食品生产加工小作坊准许生产证申请书

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1、NO：流通环节食品生产加工小作坊许可申请书名称：申请日期：敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。如有疑问，请电话12331查询相关内容。山西省工商行政管理局印制—12

2、—填表说明1．本申请书内所称食品生产加工人员是直接从事食品生产加工等工作的人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指小作坊内部专职或兼职的食品质量安全负责人。2．名称应当与《名称预先核准通知书》核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。3．填写生产经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。4．经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租房的房屋产权证复印件；有关房屋为取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的

3、，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的、提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交《军队房地产租赁许可证》复印件。5．食品生产加工小作坊申请准许生产证时，应递交下列材料（有关证明、证书、执照申请时应当携带原件）：（1）食品生产加工小作坊准许生产证申请书；（2）工商部门出具的名称预核准登记证明或有效期内工商营业执照复印件；（3）法定代表人或负责人身份证复印件；（4）生产加工场所所有权（使用权）证明材料复印件及厂区布局图；（5）工艺流程图或生产过程说明；（6）所有从业人员健康证明复印件；（7）在用计量器具检定合格证明复印件；—12—流通环节食品生产加工小作坊

4、许可申请表名称经营场所负责人联系电话固定电话移动电话主体类型食品从业人员数量人经营面积平方米市场开办单位名称房屋使用期限房屋使用方式自有□租赁□无偿使用□E-mail邮政编码许可范围生产方式：1.商场、超市内的非餐饮服务类食品生产加工小作坊□2.集贸市场内的非餐饮服务类食品生产加工小作坊□3.前店后坊式的非餐饮服务类食品生产加工小作坊□生产食品品种明细：本单位（本人）承诺，申请食品生产加工小作坊许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日—12—负责人情况登记表姓名性别民族户籍登记住址身份证件名称及号码职务任免单位联系电话

5、固定电话移动电话（身份证件复印件粘贴处）负责人签字：年月日备注：食品生产加工小作坊负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。负责人承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：本人将严格履行法定责任，不制假售假，保质食品质量，严格遵守《山西省食品加工小作坊和食品摊贩监督管理办法》地十六条的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日—12—流通环节食品生产加工安全技术人员、管理人员情况登记表人员分类姓名性别民族户籍登记住址身份证件名称及号码职务食品生产加工人员姓名性别民族户籍登记住

6、址身份证件名称及号码职务联系电话食品安全管理人员备注食品生产加工小作坊安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形，并保证履行法定责任，确保食品质量。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日—12—指定（委托）书兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向食药局行政管理机关办理（名称）的食品生产加工小作坊许可申请相关手续。委托事项及权限：1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核

7、对意见；2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；4、□同意□不同意领取《食品生产加工小作坊许可证》和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：指定或者委托的期限：自年月日至年月日指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人联系方式：固定电话移动电话（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）指定（委托）人签字或加盖公章：年月日注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自