非居民享受税收协定待遇备案报告表

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1、附件１Annex1非居民享受税收协定待遇备案报告表Non-resident'sclaimfortreatmentunderDoubleTaxationAgreement(DTA)(forrecord)填报日期Date　年　月　日Y/M/D1纳税人名称Taxpayer'sname　2纳税人纳税识别号Taxpayer'staxidentificationnumber　3纳税人类型Typeoftaxpayer□企业Enterprise□个人Individual4纳税人境内地址AddressinChina　5境内联系电话TelephonenumberinChina6境内邮政编码Postalcodei

2、nChina　7纳税人境外地址Addressinhomecountry8境外联系电话Telephonenumberinhomecountry　9境外邮政编码Postalcodeinhomecountry　10纳税人是否构成任何第三方税收居民IsthetaxpayerafiscalresidentofajurisdictionotherthanChina&theothercontractingparty?□是Yes□否No11如10栏选是，请列示第三方名称If"yes"isinBlank10,pleasespecify　2312序号No.13项目Item14所得类型Typeofincome15

3、纳税方式Approachoftaxpayment16支付人或扣缴义务人名称Nameofpayerorwithholdingagent17支付人或扣缴义务人纳税识别号Taxidentificationnumberofpayerorwithholdingagent18适用的税收协定及条款ApplicableDTAandarticles19是否属于关联交易Anassociatedtransactionornot20收入额或应纳税所得额Amountofgrossincomeortaxableincome21减免税额Taxdeductionorexemption22备注Additionalinform

4、ation　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　23符合享受税收协定待遇规定条件的理由ReasonsforenjoyingtreatmentunderDTA　　　　　　　　24本次备案附报资料清单Listofdocumentsattachedtothisform⑴　　　　　　　⑵　　　　　　　⑶　　　　　　　⑷　　　　　　　⑸　　　　　　　25与本次备案有关但以前已提交的资料清单Listofdocumentsthathavebeensubmittedbefore⑴　　　　　　　⑵　　　　　　　⑶　　　　　　　⑷　　　　　　　23⑸　　　　　　　26声　明Decla

5、ration我谨声明以上呈报事项准确无误。　Iherebydeclarethattheaboveinformationistrueandcorrect.纳税人印章或签字Stamporsignatureoftaxpayer：年月日Y/M/D代理人印章或签字Stamporsignatureofattorney：年月日Y/M/D27纳税人居民身份证明（由纳税人为其居民的缔约对方税务主管当局或其授权代表填写，或另附由该税务主管当局或其授权代表出具的专用证明）Applicant'sCertificateofResidentStatus(tobefilledoutbythecompetentauthor

6、ityoritsauthorizedrepresentativeoftheothercontractingpartyofwhichtheapplicantisaresident,oraseparatecertificateissuedbysuchauthorityorrepresentativecouldbeattached)23CertificationWeherebycertifythat(applicant'sname)isaresidentof(nameoftheothercontractingparty)accordingtotheprovisionsofParagraph,ofA

7、rticleinthe(nameoflaw).Stamporsignatureofthecompetentauthorityoritsauthorizedrepresentative：Date(y/m/d)28主管税务机关或其授权人印章或签字：Stamporsignatureoftheresponsibletaxofficeoritsauthorizedrepresentative年月日Y/M/D填表说明：N