社会保险法政策解读（三）基本医疗保险

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1、社会保险法政策解读（三）基本医疗保险　　．什么是基本医疗保险制度？答：基本医疗保险制度是指用人单位、个人、集体组织和政府等，按照国家规定缴纳(筹措)资金，形成医疗保险基金，在参保人因患病和意外伤害而就医诊疗时，由医疗保险基金支付其符合规定的医疗费用，从而化解和减少参保人因患病引起的经济风险的社会保险制度。按照《社会保险法》的规定，我国基本医疗保险制度包括职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度，三项制度覆盖城乡全体居民。　　．职工基本医疗保险制度的覆盖范围是什么？答：《社会保险法》第二十三条中规定，“职工应当参

2、加职工基本医疗保险”，“无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险”。按照此项法律规定，城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位职工，都要参加基本医疗保险，由单位和个人按规定缴纳医疗保险费。　　3．用人单位和参保职工如何缴纳基本医疗保险费？答：《社会保险法》第二十三条规定：“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。”关于缴费标准，根据《国务院关于建立城

3、镇职工基本医疗保险制度的规定》(国发44号)，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2％。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。　　．无雇工的个体工商户、灵活就业人员参加职工基本医疗保险如何缴费？答：《社会保险法》第二十三条第二款规定：“无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。”根据《

4、劳动和社会保障部办公厅关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》(劳社厅发10号)规定，灵活就业人员缴纳基本医疗保险的费率原则上按照当地缴费率确定。从统筹基金起步的地区，可参照当地基本医疗保险建立统筹基金的缴费水平确定。缴费基数可参照当地上一年度职工平均年工资确定。国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案(XXXX年)》(国发12号)要求，要积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加职工基本医疗保险。政府对符合《就业促进法》规定的就业困难人员参加职工基本医疗保险的参保费用给予补贴。　　．国家对职工基本医疗保险待遇

5、标准是如何规定的？答：《社会保险法》第二十六条原则规定，职工基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。这项规定所称“国家规定”，主要是指国务院关于基本医疗保险制度的若干规定以及各统筹地区人民政府根据国务院授权制定的具体标准。依据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发44号)规定，职工基本医疗保险待遇标准包括：基本医疗保险统筹基金的起付标准；统筹基金的最高支付限额标准；起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例标准；一些特殊人员的医疗保险待遇标准。其中，统筹基金的起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右；统

6、筹基金的最高支付限额标准控制在当地职工年平均工资的4倍左右，XX年提高到6倍左右；个人负担比例标准由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定；离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付有困难的，由同级人民政府帮助解决；二等乙级以上革命伤残军人的医疗保险待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列账管理；退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾；国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。目前，全国各统筹地区的统筹基金起付标准大约为社会平

7、均工资的3％左右。统筹基金最高支付限额为职工年平均工资的6倍左右。　　．国家对新型农村合作医疗待遇标准是如何规定的？答：根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》(国办发3号)规定，新型农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助相结合的办法，既提高抗风险能力，又兼顾农民受益面。对参加新型农村合作医疗的农民，年内没有动用农村合作医疗基金的，要安排进行一次常规性体检。各省、自治区、直辖市要制定农村合作医疗报销基本药物目录。

8、各县(市)要坚持根据筹资总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度，确定常规性体检的具体检查项目和方式，防止农村合作医疗基金超支或过多结余。目前，新型农村合作