加油站新建（迁建）项目现场勘察表

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1、加油站新建(迁建)项目现场勘察表项目名称投资者及投资额所占比例建设类型项目类型详细地址GPS数据城区型加油站建设项目一、选址周边360度范围内与之直线距离最近的加油站为，成品油零售批准证书号码，两站直线距离为公里。二、选址所在道路上与之最近的公路型加油站为，成品油零售批准证书号码，两站距离为公里。公路型加油站建设项目一、选址所在道路同侧左向与之最近的加油站为，属型加油站，成品油零售批准证书号码为，两站距离为公里；同侧右向与之最近的加油站为，属型加油站，成品油零售批准证书号为，两站距离为公里。选址所在道路异侧左向与之最近加油站为，属型加油站，成品油零售批准

2、证书号为，两站距离为公里；异侧右向与之最近的加油站为，属型加油站，成品油零售批准证书号为，两站距离为公里。选址所在道路有无不间断隔离带：二、选址如在两条道路交汇处，相交的道路同侧左向与之最近的加油站为，属型加油站，成品油零售批准证书号为，两站距离为公里同侧右向与之最近的加油站为，属型加油站，成品油零售批准证书号为，两站距离为公里。乡镇型加油站建设项目一、选址所在乡镇现机动车辆保有量为辆。二、选址所乡镇集镇范围内现有加油站和其成品油零售批准证书号分别为：1、2、一、选址周边360度范围内与之直线距离最近的加油站为，成品油零售批准证书号，两站直线距离为公里。

3、二、选址所在道路上与之最近的公路型加油站为，成品油零售批准证书号，两站距离为公里。水上型加油站建设项目一、选址所在航道同侧左向与之最近的水上加油点为成品油零售证书号为，两站距离为公里；同侧右向与之最近的水上加油点为，成品油零售证书号为，两站距离为公里。申请迁建的加油站现有经省级主管部门核准的设施规模占地面积(平方米)储油罐个数(只)总容量(立方米)加油机(台)加油枪(支)场勘察人员签名现场勘察日期年月日省辖市主管部门审核意见填表说明：一、本表内容是审核建设项目是否符合加油站发展要求的主要依据，出现场勘察人员在实地勘察的基础上据实填例。现场勘察人员必须是省

4、辖市和县级市主管部门的正式工作人员。二、本表自下发之日起执行，随加油站建设项目申报材料一并报省经贸委。三、“建设类型”为新建、移建四、“项目类型”为城区型、乡镇型、公路型和水上型。在省辖市市区和县城城区范围内的加油站为城区型加油站；乡镇集镇范围内的加油站为乡镇型加油站；既不在城区，也不在信贷上的加油站为公路型加油站。位于内河、长江、集散地为水上型加油站。五、间距精确到小数点后一位数。