肾炎肾病(学时)吴道奇

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1、病例男，7.5岁浮肿少尿1周诉视物不清1天，抽搐一次查体：心率79次/分，血压146/94mmHg，面部及下肢非凹陷性浮肿，心肺无异常，腹软，神经系统体检无异常发现。尿常规：RBC4-6个/Hp,蛋白++。病前2周有咽痛、发热病史该患儿可能的诊断是?该患儿优先采取的治疗措施是?急性肾小球肾炎（Acuteglomerulonephritis）重庆医科大学儿科学院吴道奇讲师一组病因及发病机理不一急性起病典型表现：——血尿（主要）、蛋白尿、水肿、高血压、尿量减少又称急性肾炎综合征概念急性链球菌感染后肾小球肾炎（95％）（A组β溶血性链球菌感染）非链球菌感染后肾小球肾炎（

2、其它病原感染）非感染后肾小球肾炎病因分类感染后急性链球菌感染后肾小球肾炎Acutepost-streptococcalglomerulonephritis(APSGN)内容提要概述病因及发病机理病理病理生理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗病程及预后定义：A组β溶血性链球菌免疫复合物性肾小球肾炎发病季节：春秋两季常见发病年龄：5～14岁多见，＜2岁少见性别：男：女＝2：1概述A组β溶血性链球菌感染途径：上呼吸道感染（最常见）皮肤感染病因不同感染途径所致的APSGN的差异呼吸道感染皮肤感染血清型12(1,3,4)49(2,5,47)分布地区温带亚热带季节冬春季夏秋

3、季年龄学龄期学龄前期前驱期10天左右20天左右机体免疫反应ASO↑＞80％ASO↑仅50％目前尚不清楚：免疫介导损伤：循环免疫复合物（CIC）原位免疫复合物自身抗体抗基底膜抗体细胞免疫异常的参与发病机理链球菌抗原↓诱发自身免疫循环免疫复合物原位免疫复合物↓激活补体系统↓肾小球炎性病变发病机理病理正常肾单位示意图病理正常肾小球示意图病理正常滤过膜示意图特点：肾小球弥漫性、渗出性、增生性病变光镜：弥漫性毛细血管内增生性肾炎电镜：电子致密物“驼峰”样沉积于上皮细胞下免疫荧光：肾小球毛细血管袢和/或系膜区IgG、C3沉积病理病理光镜：弥漫性毛细血管内增生性肾炎病理电镜：电

4、子致密物“驼峰”样沉积于上皮细胞下病理免疫荧光：肾小球毛细血管袢和/或系膜区弥漫性颗粒状IgG、C3沉积肾小球炎症病变内皮细胞、系膜细胞增生肾小球滤过率球管失衡钠、水潴留血容量扩张肾小球基底膜破坏蛋白尿血尿管型尿氮质血症少尿、无尿水肿高血压循环充血病理生理毛细血管管腔闭塞前驱感染：90％有链球菌感染史前驱期：咽峡炎：平均10天（6～12天）皮肤感染：平均20天（14～28天）一般表现：全身不适、乏力、食欲不振、发热、头昏头痛、恶心呕吐、腹痛等临床表现临床表现——典型病例水肿：70％病例，最常见，轻～中度多见眼眶周围，常呈非凹陷性尿量减少血尿：50％～70％病例肉

5、眼血尿镜下血尿几乎见于所有病例临床表现——典型病例尿PH为碱性尿PH为酸性蛋白尿：通常＋～＋＋，蛋白定量＞150mg/d20％可达肾病水平，蛋白定量＞50mg/kg/d临床表现——典型病例高血压：30％～80％病例头痛、头晕、视物模糊临床表现——典型病例儿童高血压标准：学龄前期≥120/80mmHg学龄期≥130/90mmHg水肿尿量减少血尿、蛋白尿高血压临床表现——典型病例严重循环充血高血压脑病急性肾功能不全临床表现——重症病例★严重循环充血常发生在起病一周内因水、钠潴留，循环容量增加所致呼吸急促、胸闷、不能平卧、肺部有湿罗音、肝脏肿大、心界扩大（类心衰、非心衰

6、、可心衰）临床表现——严重病例高血压脑病血压↑→脑血管痉挛或高度扩张→引起脑水肿疾病早期，血压突然升高，常超过140/90mmHg头痛、呕吐、视力障碍，严重者惊厥、昏迷临床表现——严重病例急性肾功能不全临床表现——严重病例常发生疾病初期少尿、无尿氮质血症、电解质紊乱、代谢性酸中毒一般持续3－5天，不超过10天临床表现——非典型病例无症状型肾外症状型肾病综合征型均有链球菌前驱感染及血C3下降实验室检查尿常规：血尿、蛋白尿、管型尿血常规：轻度贫血（稀释性）、血沉增快肾功能：血BUN、Cr可升高链球菌感染证据：ASO↑A-DPNaseA-DNAaseBA-HAase血清

7、补体：CH50（总补体活性）、C3诊断典型链感后肾炎诊断：前驱链球菌感染史临床症状：血尿、蛋白尿、水肿、尿少、高血压实验室依据：尿检异常、ASO↑、C3↓鉴别诊断其它病原体引起的非链球菌感染后肾炎慢性肾炎急性发作急进性肾炎肾病综合征继发性肾炎治疗本病无特异性治疗原则：对症治疗重症处理保护肾功能促进自然恢复治疗一般治疗：休息、饮食血沉正常：可上学尿沉渣细胞绝对计数正常：体力活动清除残余感染灶：抗生素的使用对症治疗：利尿、降血压典型病例及不典型病例经上述治疗即可，肾病型不加激素治疗——重症病例处理★高血压脑病的处理降压剂：硝普钠（首选）利尿治疗：速尿（呋塞米）止惊

8、剂：安定治