[医学]妊娠晚期出血胎盘早剥

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1、2009-3-121第六节胎盘早期剥离Placentaabruption2009-3-122Causesofhemorrhagepercent胎盘早剥子宫破裂或撕裂宫缩乏力凝血异常前置胎盘胎盘植入产后出血胎盘残留141(19%)125(16%)115(15%)108(14%)50(7%)44(6%)47(6%)32(4%)763例产科出血患者死亡分析2009-3-123产科出血分类产前出血胎盘早剥前置胎盘血管前置子宫破裂产后出血宫缩乏力胎盘残留产道损伤凝血异常2009-3-124内容定义分类诊断处置病因与预防

2、最新进展2009-3-125定义Definition妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥（placentalabruption)特点：起病急、进展快、可危及母儿生命2009-3-126发病率国内：4.6~21‰国外：5.1~23.3‰2009-3-127围产儿病率和死亡率其他因素造成围产儿病率和死亡率因素已下降，但是胎盘早剥仍然是主要因素胎盘早剥患者围产儿死亡率是25%.新生儿即使存活，还有其他严重并发症2009-3-128病因1、血管因素：血管病变→底蜕膜螺

3、旋A痉挛、硬化→毛细血管缺血、坏死→破裂出血,血液流至底蜕膜层与胎盘之间，形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离。孕妇并发重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变者胎盘早剥居多。2、机械性因素：外伤、外倒转、脐带因素(过短、绕颈）2009-3-129病因3、宫腔内压力骤减双胎妊娠第一胎儿娩出后，羊水过多破膜时羊水流出过快，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。4、子宫静脉压突然升高：仰卧→子宫静脉瘀血→静脉压升高→破裂晚期妊娠或临产后，孕产妇长时间取仰卧位，可发生仰卧位低血压综合征。此时巨大

4、妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂，而发生胎盘剥离。2009-3-1210底蜕膜出血出血多全流出部分流出不流出出血少自然血止混合性剥离隐性剥离显性剥离子宫胎盘卒中DIC阴道流血胎盘早剥的病理生理变化2009-3-1211病理胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿,使胎盘自附着处剥离。若剥离面积小，出血停止血液很快凝固，临床多无症状。若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向

5、外流出，即为显性剥离(revealedabruption)或外出血。若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定于骨盆入口，均能使胎盘后血液不能外流，2009-3-1212病理而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离(concealedabruption)或内出血。由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，官底随之升高。当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流偶有出血穿破羊膜溢人羊水中成为血性羊水。形成混合性出血(mixedhemorrhage)。2009-3-1213病理胎盘早剥发生内

6、出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子,肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中(uteroplacentalapoplexy)。又称库弗来尔子宫。此时肌纤维受血液浸渍，收缩力减弱，易产后出血。有时血液还可渗入阔韧带及输卵管系膜。子宫胎盘卒中胎盘后血肿血液侵入子宫肌层局部压力肌纤维分离，甚至断裂、变性浸及子宫浆膜层时子宫表面呈蓝紫色瘀斑病理（凝血功能障碍）螺旋动脉破裂胎盘后血肿胎盘剥离组织凝

7、血活酶释放激活母体凝血系统DIC肺肾等器官内微血栓凝血因子消耗纤溶系统激活FDP大量产生2009-3-1216分类1、显性剥离；2、隐性剥离；3、混合性剥离。2009-3-1217显性剥离revealedabruption剥离面积大，出血，形成胎盘后血肿，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出2009-3-1219隐性剥离concealedabruption胎盘边缘附着与子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口混合出血mixedhemorrhage当血液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘和胎

8、膜经宫颈管流出当出血达到一定程度血液仍2009-3-1222Sher分级(international)I度：剥离面积小。腹痛无或轻。子宫软，大小与孕周相符，胎位清楚，胎心正常。产后检查：胎盘母体面有凝血块及压迹。II度：剥离面为1/3左右。持续性腹痛，阴道流血无或少，贫血。子宫大于孕周，子宫底升高。胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。III度：剥离面>1/2，临床表现较II度重，可