冠心病（稳定型心绞痛）的诊治

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1、冠心病（稳定型心绞痛）益阳市人民医院心血管内科蒋泽华概述冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatheroscleroticheartdisease)简称冠心病（coronaryheartdisease，CHD)，系冠状动脉粥样硬化使血管阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏疾病，因其与冠状动脉功能性改变（冠状动脉痉挛）常常合并存在，又称为缺血性心脏病。冠心病是我国最常见的心脏疾病。冠心病的危险因素冠心病的发病原因如同原发性高血压，迄今仍不详知，但对与之相关的发病危险因素却已大体达成共识。所谓危险因素系指在

2、群体中由于该因素的存在，使相关的发病率增高；而当其被消除后，又可使发病率下降，这种与疾病发病率的高低有关的因素称为危险因素。对于冠心病和EH这类慢性原因不明的疾病来说，危险因素即可视为病因。冠心病的危险因素目前已知的冠心病危险因素可能多达百余种，但比较公认而重要的是以下几种血脂异常吸烟肥胖高血压其他因素：年龄、性别、家族史、促血凝危险因素正在研究中的危险因素：炎症因子，病毒或细菌感染的标记，肺炎衣原体、巨噬细胞病毒等冠心病等危症冠心病的等危症是指无冠心病者在10年内发生主要心血管事件与已有冠心病患者等同的状态

3、。新发和复发缺血性心血管病事件的危险＞15%有三种情况属冠心病等危症：有其他临床表现的动脉粥样硬化:这包括周围动脉疾病、腹主动脉瘤、缺血性脑卒中和症状性颈动脉病等。糖尿病。存在多项危险因素且预计10年冠心病危险性＞20%。冠心病等危症1999年美国心脏学会（AHA）提出“糖尿病是一种心血管疾病”。AHA已正式将糖尿病列为冠心病的主要危险因素，与血脂异常、高血压、吸烟等并列。2001年ATPⅢ明确将无冠心病的糖尿病从冠心病的危险因素提升为糖尿病是冠心病的等危症，是指无冠心病的糖尿病患者和既往有冠心病病史的非糖尿

4、病患者有同样的冠心病危险性，即10年内糖尿病患者和冠心病患者发生新的心血管事件（如心肌梗死或冠心病死亡）的危险性相同。冠心病等危症将糖尿病作为冠心病等危症是因为：在10年内发生新冠脉事件的危险性高；常与多项危险因素相伴随；这类病人发生心肌梗死后近期和远期的死亡率非常高。冠心病的发病机制冠状动脉粥样硬化是冠心病的病理基础，粥样斑块的稳定性是决定冠心病严重程度和临床特征的基本病理状态。斑块不稳定以致破裂和相继的出血、血栓形成与心肌坏死是危急重症的冠心病即ACS的基本发病机制。对于正常心脏，心肌的需氧与冠状动脉的供

5、氧保持动态平衡。在冠状动脉病变的基础上，上述平衡被打破，致使心肌缺血缺氧，导致心绞痛发作。冠心病的分型1979年WHO将冠心病分为以下五型无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病：表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血或坏死导致心肌纤维化而引起。临床表现与DCM类似。猝死稳定性心绞痛稳定型心绞痛或称稳定性劳力型心绞痛，指劳力性心绞痛有固定的诱发因素，发作持续时间较短，休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解，其病程稳定在1个月以上。心绞痛这一术语已不限于仅代表由心肌缺血所引起的疼痛表现，而是包括心肌缺血

6、引起的诸多其他不适症状，如极度疲乏和呼吸困难等被视为心绞痛的等同症状。稳定性心绞痛临床表现稳定劳力型心绞痛的发作特点仔细地询问病史是正确诊断的关键，特别在当前只注重各种辅助检查的医学时代。症状典型者，根据临床病史即可诊断，可避免浪费不必要的检查费用。稳定劳力型心绞痛的典型描述为“走路快或上楼时出现胸骨后压榨样疼痛，需停止活动，休息或含化硝酸甘油数分钟或很快缓解”。稳定劳力型心绞痛的发作特点诱因性质部位持续时间缓解方式稳定型心绞痛——诱因劳力最为常见，如走路快、上楼、爬坡、顶风骑车等。亦可为情绪激动或精神打击所

7、诱发。稳定型心绞痛——性质钳夹样、收缩样、挤榨样、烧灼感、喝辣椒水样、沉重感、挤压、令人窒息样、憋气样或压石样等等。有些患者的感觉很难用言语说清楚：如轻度压迫样不适，或不舒服的麻木样感觉。等同症状有呼吸困难、全身软弱、疲乏、嗳气（打嗝）。老年患者尤其多见。不正常的劳力性呼吸苦难可能是冠心病的一种早期症状，即使在还没有心绞痛症状或显现心肌缺血证据的时侯。稳定型心绞痛——部位通常位于胸骨后，范围常为手掌或拳头大小。也可仅限于牙床、下颌骨或喉咙。疼痛放射较常见：可放射至左臂内侧，右臂，双臂的外侧面，腕部或手指。放射

8、至下颌以上及上腹部以下者较少见。稳定型心绞痛——持续时间多为3~5min。短者亦可为30s，长者可达20min。心绞痛的症状是逐渐加重的，需数分钟达高峰。心绞痛很少在数秒钟其程度即达高峰。稳定型心绞痛——缓解方式休息（静止）或含化硝酸甘油。后者常为有用的诊断工具，对劳力型或自发型心绞痛均有良好的疗效，特点为：作用迅速，一般在3~5min之内或更短；缓解心绞痛的作用是完全的，而不是部分的；可预防发作，