资源描述：
《医学核心期刊论文发表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
医学核心期刊论文发表（来源：创新医学网www.yixue360.com）臂丛神经规范化康复治疗周俊明 徐晓君 张沈煜 赵新（复旦大学附属华山医院手外科手功能康复部 上海 200000）摘要：著名手外科专家顾玉东院士提出“手术与康复的结合才是伤后肢体功能恢复的重要保证”。手功能康复医学的最终目的、就是为了配合手外科将患者能更好地治愈、减轻病、伤者的身心及肢体功能障碍、使其活动能力达到尽可能高的水平，重返社会。关键词:臂丛神经 规范化康复 治疗ArmclumpofnervestandardizationrecoverytreatmentZhouJunmingXuXiaojunZhangShenyuZhaoXinAbstract:RenownedhandsurgicaldepartmentexpertacademicianGuYudongproposed“thesurgeryandtherecoveryunionistheimportantguaranteewhichthewoundhindlegsbodyfunctionrestores”.Thehandfunctionrehabilitativemedicinefinalgoal,isinordertomatchgetsalongwelltogetherthesurgicaldepartmenttobeabletocurewellthepatient,toreduceminorillness,woundedsbodyandmindandthebodyfunctionbarrier,enablesitsenergytoachievethehighlevel,returnstothesocietyasfaraspossible.Keywords:Armclumpofnerve Standardizationrecovery Treatment著名手外科专家顾玉东院士提出“手术与康复的结合才是伤后肢体功能恢复的重要保证”。手功能康复医学的事业，是在康复领域中分化发展的趋势，人们对健康生活的要求提高，对康复的需求量就越大，对臂丛神经损伤而言，经过多次手术以及病人未经过规范化康复治疗，对上肢及手功能恢复不够满意，一部分病人对上肢手功能丧失了信心，因为臂丛神经损伤，治疗痊愈根本就是一个世界性难题，病程长，功能不全，如没有正确的指导和规范化的术前术后有效康复，则上肢（手）功能难以达到理想效果。手功能康复医学的最终目的、就是为了配合手外科将患者能更好地治愈、减轻病、伤者的身心及肢体功能障碍、使其活动能力达到尽可能高的水平，重返社会。1 臂丛神经损伤规范化治疗的重要性1.1 手功能重要性。臂丛神经损伤规范化治疗很为重要，尤其在早期采取全面的评估，制定术前术后全面康复的计划，目的是为了获得最好的疗效。美国医学家、康复医学奠基人W.A.Rusk认为“如果还没有训练患者利用其剩余的功能很好地生活和工作，那么，就意味着医疗工作并没有结束”。一个好的临床医生不仅要治病救人，还要为病人的功能负责。康复医疗与临床医疗应同时进行，只是在不同临床阶段中二者的重点不同而已。所以康复加入越早，效果越好，患者上肢（手）创伤后，无论受伤者与医生都希望依赖手术，一旦经过手术后常等待功能的自行恢复。由于缺乏术后正确的功能康复，即使最好的手术，有时也会影响肢体功能完全康复，特别是伤后或手术后，往往会出现肢体的疤痕挛缩、关节僵硬、功能障碍、肌肉萎缩、组织粘连、肢体肿胀等都是影响肢体功能恢复的重要原因。1.2 规范化手功能康复。 手功能康复医学是通过运用各种康复器材，对患者进行系统的康复治疗和本人坚持不懈的努力、将患肢（手）的功能提高到适应生活质量和工作的需要，把伤残肢体的损伤降到最低程度。手功能康复医学临床实践证明，在配合手外科医生对患者术前、术后应用规范化康复治疗一定会取得更好疗效，对上肢（手）神经损伤、肌肉萎缩、功能障碍、作为重点康复，特别对臂丛神经损伤患者术前术后规范化康复治疗更为重要、尤其需对臂丛神经损伤手内部肌功能恢复、这是一个高难题、至今没有寻找到有效治疗好方法、是否采用中西医结合治疗方法、创出一条康复新思路是康复专业人员的追求。据有关康复资料显示，规范化的手功能康复治疗臂丛神经损伤能不同程度地提高患者肢体功能恢复，特别是在配合手外科术前、术后的康复治疗。目前，对臂丛神经损伤规范化康复治疗尚未达到一个比较统一的认识，笔者通过几年来对臂丛神经损伤康复治疗的临床研究，我们对该病已有一定的认识和康复治疗经验，且取得良好疗效。2 臂从神经损伤2.1 臂从神经损伤治疗进展。由于“臂从神经损伤”，涉及到上肢五大神经，从每一根神经都对上肢运动起着重要作用。近几十年来，随着手外科显微技术的发展和高超的神经移植术［1］（如膈神经移位、多组神经移位、健侧C7移位等）治疗世界难题“臂从神经损伤”有了根本性突破，给患者的治疗带来了希望的曙光，填补了“臂从神经损伤”不可治的理论，上肢的功能一一出现，创造了世界医学的奇迹，在中国医学史上手外科显微技术和神经移植术又进入了一个崭新的阶段。目前上肢的功能，如肩关节外展、肘关节屈伸、腕关节背伸等功能的展现，是手外科医学领域中都不是很难的医题。但手内部肌力功能的恢复一直是比较难以攻克的难题，虽然经过众多的手外科医学专家的努力，对手内部肌力功能的恢复有所改善，但最终疗效不够满意。手功能康复医学在手外科医生共同协作中，在早期、中期、后期三个阶段中采用中西医结合方法，（从解剖生理，血管神经，肌肉关节，经络穴位，微循环，中西医药物等）在原有基础上开创出一条创新思维，为解决手内部肌力功能恢复要从大脑重塑、“脑－眼－手”多组合的协同开发着手，越早进行康复治疗，患者后期的ADL能力和运动功能提高就越明显，反之，得不到及时的正确的康复治疗，使得患者神经系统的重塑趋缓，康复治疗对脑功能重组的效果降低［2］。2.2 臂从神经损伤的分类和症状体征。臂丛神经损伤的原因很多，以上肢牵拉伤或过度伸展损伤为主，可分为臂丛的全部或部分损伤。临床上可分为上干损伤（颈5~颈6神经根），上干与中干损伤（颈5~颈7神经根），下干损伤（颈8~胸1神经根）。上干损伤（颈5~颈6神经根）：引起腋神经和肌皮神经及部分桡神经。麻痹肌肉：岗上肌及岗下肌（肩胛上神经），肱二头肌、肱肌、喙肱肌（肌皮神经），三角肌及小圆肌（腋神经），肱桡肌及旋后肌。运动障碍：肩关节不能外展、外旋，肘关节不能屈曲，前臂不能旋后，臂及前臂外侧有感觉障碍。臂丛神经损伤的主要症状检查：肱二头肌腱反射，肱三头肌腱反射，前臂桡骨膜反射减弱、消失。腋神经损伤：主要为三角肌麻痹、肩关节不能外展。肌皮神经损伤：屈肘无力。桡神经损伤：腕下垂、垂指畸形，各伸肌瘫痪，手背感觉障碍。上干与中干损伤（颈5~颈7神经根）：麻痹肌肉（包括上干）：大圆肌（肩胛下神经），背阔肌（胸背神经），肱二头肌（肌皮神经）及前臂所有伸肌（桡神经）。运动障碍：除上干的运动障碍外还包括伸肘、伸腕、伸指障碍。下干损伤（颈8~胸1神经根）：麻痹肌肉：胸大肌，前臂屈肌，手内在肌。损伤接近中线影响到交感神经，出现霍纳氏症。臂及前臂内侧皮神经感觉障碍。全臂丛损失（臂丛神经束从颈5~胸1有不同程度损伤）：麻痹肌肉：肩胛带以下全部肌肉。整个上肢瘫痪及感觉障碍，腱反射消失、肌肉萎缩，植物神经功能障碍，出现霍纳氏症。 2.3 臂丛神经损伤的机制及病理变化康复。病理产生现象：主要病理改变为瓦勒变性，神经纤维受损中断，其远端轴索和髓鞘自近而远发生变性、碎裂，为许旺细胞和巨噬细胞吞噬破坏和轴索变性及节段性脱髓鞘。当轴索断裂后，远端瓦勒变性，如果神经膜并未消失，局部许旺细胞增殖，3周内形成一个空腔的管鞘——神经膜管，近端轴索形成轴芽，每天1-2mm生成速度进入神经膜管向远端生长。如再生受阻6~9月后，神经膜管由结缔组织的压迫而萎缩。所以抓紧早期治疗尤为重要。（神经再生是恢复功能的最基本基础。运用电诊断仪和肌电图对臂丛神经损伤康复和评定及预防有着重要意义。）2.4 臂丛神经损伤规范化康复分期治疗及基本要求。臂丛神经损伤规范化康复基本要求：①肌电图，②手功能评估，③电脑中频、电刺激仪（神经肌肉治疗仪、神经肌电促通仪等），④针灸推拿，⑤手功能操练，⑥体疗（负重、渐进性肌肉训练），⑦营养神经药物（维生素B1，B6，地巴唑，弥可保等），⑧手术（各期手术）。臂丛神经及各分支损害均可造成上肢和手部运动、感觉障碍，影响到手功能，因此规范化康复治疗对恢复肢体有着及其重要的作用。2.4.1 第一期：（早期）损伤后1~3个月。2.4.1.1 明确诊断，对各种病因引起的手功能运动感觉障碍和出现的其它症状，如炎症、水肿、神经麻木、肢体挛缩疼痛、关节活动不利等。2.4.1.2 康复要求。针对病因：抗感染消除炎症，加速水肿吸收，减少神经受压，促进神经再生，活利关节、止疼痛，适当对肢体渐进运动，包括被动运动，预防肌肉萎缩，减轻挛缩状况。措施:抗菌素药物，活血消肿药，营养神经药物，理疗（激光、电刺激低频、中频电疗仪、神经肌肉治疗仪）、针灸（电针）、推拿等。外固定支架（塑胶夹板），动力支架，石膏，夹板。功能多样训练器等。定期检查肌电图、手功能评估，以观察神经修复状况。（注：以上为术前康复）2.4.2 第二期：（中后期）亦称术后期3~6个月后。2.4.2.1 在早期术前，或经过康复治疗过程中，对炎症、水肿已消退，但尚未完全恢复肢体功能，或出现肌萎缩现象，感觉运动神经尚未恢复正常传导功能，肢体挛缩加重，各关节出现僵硬状况等其它异常情况。2.4.2.2 康复要求。对第一期（包括术后）后出现的上述症状，需要的是防止肌肉萎缩和增强肌力，改善关节僵硬和肢体挛缩及疤痕异常情况，（如虎口挛缩使虎口活动变狭）加快刺激神经传导功能，促进神经细胞再生，使手功能及早康复。措施:营养神经药物，物理疗法（可促进局部血液循环、改善局部营养和促进神经细胞再生。辅助手功能的神经肌肉电刺激等康复仪）加强肢体关节活动的手法推拿，使关节舒松，减少粘连和僵硬，帮助瘫痪肌肉通过电刺激和推拿增进肌肉弹性。选择性刺激神经干，促进传导加快，运用各种手功能体疗器材，用牵引和渐进性抗阻力法使挛缩肢体拉开，增大活动度和肌力以及配合术前术后选择性作各种训练，以适合肌腱、肌肉转移和代偿等需要。用矫形器如伸腕、伸指、动力支架，各种塑形夹板保持肢体良好位置和预防肢体变形。 注：对每一个臂丛神经损伤的患者需指导和设计一整套有利于患肢恢复的康复训练计划，并且是行之有效的促进功能恢复和增进病患者战胜伤残，重建功能的勇气，从上肢神经所支配的各块肌肉和肩、肘、腕、掌指关节，从被动运动——主动运动——渐进性抗阻力运动——至恢复功能。（手部的精细动作训练和感觉训练同样至为重要）。3 理疗——臂丛神经损伤规范化康复重要措施之一3.1 理疗概念。理疗——亦称物理治疗，运用自然界和人工的各种物理因子作用于人体疾病部位，从而达到防治疾病的方法，在康复医学中是必不可少的组成部分。传统医学在理疗中发挥了极大的作用如针灸、火罐、药慰、体疗（五禽戏）推拿，水疗等。现代理疗从十七世纪开始，随着科学技术发展先后应用静电、直流电、感应电、红外线、紫外线、超短波电、超声波、激光等用于医学事业。电疗法的物质基础是因人体引起体内除有60%的大量水分，还有很多能导电的电解质和非导电的电解质，因此人的机体实际上是一个既有电阻又有电容性质的复杂导体，这是电疗的物质基础。电能作用人体引起体内的理化反应，通过神经——体液作用于受损组织和器官，达到治疗作用，从而起到消除病因，调节功能，提高代谢，增加免疫功能，促进病损组织的修复和再生的目的。不同性质的电流对机体，治疗的机理亦不同，如低频电流可改变神经和肌肉细胞的膜电位，使之兴奋而产生肌肉收缩，低频调制的中频电流可使感觉神经的粗纤维兴奋，抑制细纤维冲动的传入，因此可以起到镇痛作用。低中频电流还可以用判断神经肌肉的运动功能，用来诊断周围神经病损。音频电疗和超声波可预防治疗术后的组织粘连和疤痕形成。随着物理和电子计算学的进展，各种先进理疗设备出现在临床中，正确选用电治疗仪是非常重要的。3.2 理疗作用。理疗的主要作用：①兴奋作用，用以治疗神经肌肉麻痹、肌肉萎缩和促进神经细胞再生。②用以治疗神经肌肉、关节疼痛以及控制肌萎。③松解粘连和软化疤痕组织。④镇痛、消炎、解痉作用。⑤镇静安眠作用。⑥脱敏，用于治疗神经过敏。⑦康复，用于伤残和病残的组织恢复和功能重建等作用。3.3 选择有效的电刺激仪。3.3.1 神经肌电促通仪。我们采用的是神经肌电促通仪TENS21，它是脊髓通电改善中枢神经及周围神经系统功能，以特有生理特点使原来兴奋性降低而不能进行兴奋活动神经肌纤维变为可进行兴奋活动。加速神经再生、改善神经功能、减轻肌肉萎缩。神经肌电促通仪TENS21以脊髓通电方式，通过特定调制低频电流，可对麻痹肌进行促进通式收缩训练。其能使乙酰胆碱含量增加，多巴胺受体亢进，从而激活中枢神经系统。低频电流发生器能向脊髓不断发生冲动，从而对运动中枢与麻痹肌起到促通作用。临床表明对周围神经损伤治疗效果良好，特别对神经传导、修复和神经卡压进行TENS21治疗能获得良好治疗效果。3.3.2 中频电疗法。中频电疗仪能改善局部血液循环，使血流通畅，血流量增加，促进炎性物质的吸收，减轻组织水肿。由于臂丛神经损伤患者经多次手术后容易出现组织粘连、疤痕挛缩、肌肉萎缩等症状，该仪器也能软化疤痕、松懈粘连，主要是中频电刺激能扩大细胞与组织间隙，使粘连着的结缔组织纤维、肌纤维、神经纤维等活动而后分离。该仪器还可刺激运动神经和肌肉引起正常骨骼肌和失神经肌肉收缩、肌肉组织营养改善、防治肌肉萎缩的疗效。4 体疗——臂丛神经损伤规范化康复重要措施之二4.1 医学体疗的基本方法(手功能重建康复)。 针对病残肢体，功能障碍的部位和性质，选择适当的体疗项目，从练习几节到十几节，每节重复10~20次或更多为一组。练习一般由病员主动进行，也可由医护人员帮助作被动运动。训练器械：棍棒、沙袋、绳子、滑轮、木哑铃、爬墙等其它手部专门训练器械。在医务人员指导下，由病员自行锻炼。一般每日2~4次，每次从20分钟起，要求坚持天天操练。往往要练数月或更长时间，注意循序渐进，防止操练过度。如有局部肿痛加重，肌力减退等不良反应，就注意观察或停止训练。如有发热、急性感染、疾病的急性期，运动引起的剧烈疼痛或有其它出血等其它损伤的时候，一般禁忌体疗，对损伤性骨关节炎、骨化性肌炎治疗期，应禁忌局部运动。特别注意上肢损伤时，对患肢未被固定的关节的运动，如肩关节要充分地上举、外展、内敛、外旋等，掌指关节屈曲运动等防止其它关节粘连。对拆除石膏或夹板时已有肢体功能障碍发生的，应及时进行积极的操练，争取较快的功能恢复。首期的医学体疗，以恢复肢体关节活动度和肌力的练习为主。4.2 医学体疗注意事项。①受损关节的主动运动幅度逐步加大。②受损关节的主动运动由健肢给予助力。③由医务人员给予助力或作被动运动。④由用适当的重量作一定时间的关节牵引（10~20分钟）。⑤要一日进行多次训练，用力程度的牵引重置以有一些疼痛。⑥用力程度的牵引重置以有一些疼痛，但可忍受为度，避免使用暴力，在早期病人尤其注意，活动某一关节时要适当固定临近关节，防止其它关节代替活动。恢复肌力的练习：原则上是进行克服阻力的运动。并通过逐步增加阻力来促进肌力的增强。例：增强某一块肌肉和某一组肌群，选择运动器具，设一个运动计划，如有5组练习物，每一组练习10~20次后休息1~2分钟，轮流转，并注意调节，以后逐日增加到一定数量，练习肌肉有疲劳感为度。部分臂丛神经损伤患者经过规范化康复治疗后得到了不同程度的功能恢复，树立了对伤残的信心，认为“没有规范化的康复治疗，就没有好的功能疗效出现”，经过我们几年的规范化康复探讨后，发现对臂丛神经损伤该类病员一定要经过术前术后规范化康复治疗，否则疗效欠佳。参考文献［1］ 顾玉东、王澍寰.手外科学，上海:上海科学技术出版社,2002:543～548.［2］ 陈瑾、倪朝民等，社区康复对脑卒中患者运动功能和日常生活活动能力的影响，中国康复医学杂志，2008，4(23)：324小儿脑瘫家庭运动训练与医院康复训练的对比研究方洁1 王子才1 徐英1 唐亮2（1.上海交通大学附属第六人民医院 上海 200000 2.上海交通大学附属儿童医院康复中心 上海 200000）摘要：目的:了解小儿脑瘫家庭运动康复训练在医疗实施中的可行性。方法:分为家HTH庭运动康复训练组与医院康复训练组两大组，家庭组以运动训练（Bobath法）为主，辅以肢体按摩、足底穴位按摩及鼠神经生长因子肌注等方法；医院组采用综合措施。通过对所有病人的有关家庭资料了解、疗效评估及流失率的差异度比较,研究脑瘫患儿家庭运动康复训练的现实状态。结果:①家庭运动康复训练的病例明显少于医院康复训练组的病例。②家庭组脑瘫儿的总有效率为86.21%,医院组为90.21%,P>0.05,差异无显着性。③家庭组患儿的总流失率为18.31%,医院组患儿总流失率为11.54%,P>0.05,差异无显着性。④家庭组中外地病员流失比本市病儿要多些，统计处理P<0.05。结论:家庭运动康复训练的疗效与医院康复训练相当,值得推广。但实施方法尚需改善和加强。关键词:脑瘫 家庭康复 医院康复 Youngchildbrainparalysisfamilymovementtrainingandhospitalrecoverytrainingcontrastresearch FangJie WangZicai XuYing TangLiang Abstract:Understandstheyoungchildbrainparalysisfamilymovementrecoverytraining inthemedicalimplementationfeasibility. Methods:DividesintothefamilyHTHcourtyardmovementrecoverytrainingsetandthehospitalrecoverytrainingsettwobiggroups,thefamilygroupbythemovementtraining(theBobathlaw)primarily,auxiliarybybodymassage,fullbottomacupuncturepointmassageandmethodsandsoonmousenervegrowthfactorintermuscularinjection;Thehospitalgroupusesthecomprehensivemeasure.Throughtoallpatientsrelatedfamilymaterialunderstanding,thecurativeeffectappraisalandtherateofpersonnellossdifferencecomparison,studiesthebrainparalysistroublefamilymovementrecoverytrainingtherealisticcondition. Results:①Familymovementrecoverytrainingcaseofillnessisshortobviouslyinhospitalrecoverytrainingsetscaseofillness.②Familygroupbrainparalysistotaleffectivenessis86.21%,thehospitalgroupis90.21%,P>0.05,thedifferencedoesnothavethesignificance.③Thefamilygrouptroubletotalrateofpersonnellossis18.31%,thehospitalgrouptroubletotalrateofpersonnellossis11.54%,P>0.05,thedifferencedoesnothavethesignificance.④ThefamilygroupChineseandforeignpatientdrainscomparedtothiscitygetssickwantsmany,thestatisticstoprocessP<0.05. Conclusion:Thefamilymovementrecoverytrainingcurativeeffectandthehospitalrecoverytrainingquite,isworthpromoting.Buttheimplementationmethodstillhadtoimproveandtheenhancement. Keywords:Brainparalysis Familyrecovery Hospitalrecovery小儿脑瘫的家庭运动康复训练是近20年来国外的一个新热点,也是我国小儿脑瘫教育工作的一个新方向。现将我们最近五年来开展小儿脑瘫家庭运动康复训练的资料进行整理总结,以便深入研究和探讨如何应地制宜地开展小儿脑瘫家庭康复训练工作。1 资料和方法1.1 一般资料。对象。所有病例来自上海市儿童医院小儿脑瘫康复中心及上海市第六人民医院小儿神经专科门诊,自2003年1月~2005年12月，共计277例,随访至2007年12月底,其中脱失37例,纳入本文总结共242例。分为家庭运动训练组(家庭组)58例及医院康复训练组(医院组)184例,二组的一般临床资料见表1。由于6月龄以下的小婴儿大多数呈肌张力低下,难以肯定分型,故而视为松弛型,而肌张力增高者则视为痉挛型。未将各类痉挛性脑瘫进一步分型。有关患儿的家庭资料,包括养育者的经济收入及文化程度，详见表2。家庭组与医院组患儿的脱失率X2=1.9205，P>0.05家庭组外地患儿与本市患儿的脱失率X2=5.470，P<0.051.2 方法。1.2.1 家庭组:主要接受早期诊断的脑瘫患儿,以3~6月龄为主,病情属轻、中度；大年龄患儿来源于挂钩的小区。由主诊医师根据患儿的实际发育水平给以具体的运动康复手法指导(Bobath法，备有操作图解活页)。有条件的家庭要求将训练者在家庭操练的动作和姿势拍照或摄像,下次复诊时带来,以便了解操练的手法和姿势是否正确,对不正确者加以纠正。在运动操练同时配合肢体按摩及足底穴位按摩。每次操练时间不固定,逐步加量至每天操练约2~3小时。孩子不高兴时不强行操作,最好融于游戏或日常生活中。发生其它疾病时不操练。每2~4周随访一次,外地患儿2-3月随访一次(视具体情况)，接受电话咨询指导。有经济条件的患儿同时给予鼠神经生长因子肌注,60支一疗程,在4-6个月内完成。无需昂贵的康复练医疗费。1.2.2 医院组:任何年龄的患儿均接受,病情严重程度轻重不一。大部分病例系初次接受康复治疗。每周五天来诊,每次康复训练时间合计2小时(逐步加量),间歇性操练.采用综合康复训练,包括肢体按摩、推拿、运动功能训练、经络导频、体外反搏、针灸及鼠神经生长因子等药物治疗，3个月作为一个疗程。康复训练费用约为3000元/M。两组病例均作脑CT、智力测验、脑血流图、有癫痫患儿作常规脑电图,部分病人作脑SPECT检查。1.2.3 疗效评估:3岁以内患儿用盖泽尔发育诊断法作全面评估,包括动作、语言、应人与应物四大能区,按16周、28周、40周、52周。18月、24月及36月作阶段性测评。3岁以上患儿用自制评定量表进行评估,包括肌张力、关节活动度、病理反射、运动功能及生活能力等多方面评估。每疗程开始与结束时分别评估。评估工作由固定的专业医师和康复治疗师共同执行,也听取家长的直接反映,作评估时参考。2 结果所有病例至少接受半年以上的康复训练,平均接受康复训练时间为一年,最长随访时间为2.5年。疗效评估分显效、有效及无效。显效者运动功能基本恢复至正常；有效者运动功能及肌张力等有50%以上的改善和提高,或仍存在病理征；无效者变化不明显。由于脑瘫患儿的康复效果受到合并症等诸多因素的影响,本文仅作粗线条的评估。无论是家庭运动训练组,还是医院康复训练组,经过持久的疗育,大部分患儿的下肢功能障碍有程度不等的改善,肌力增强,肌张力改善,尤其是在3~6个月龄即开始康复训练的患儿,到2岁时约80%可达到正常化水平。详见表3,表4。3 讨论尽管现代医学不断地在发展和提高,但小儿脑瘫的发病率依然居高不下。无论在发达国家还是发展中国家都不能把所有脑瘫患儿送到疗育机构中去进行康复训练,因此,家庭康复训练逐渐成了国内外小儿脑瘫康复工作的新热点。众所周知,脑瘫患儿的康复关键在于早期诊断、早期干预,尤其对那些可疑运动障碍的婴儿,不能漠视而错失康复达到最佳预期效果的良机。家庭运动康复训练适合轻中度的小婴儿脑瘫患者。根据我们以往的临床实践经验，对病情较重的脑瘫患儿以及伴有中度以上智力残疾的患儿效果不明显。因此，近几年来我们将这类患儿推荐到医疗机构内进行康复治疗。6M以下的脑瘫患儿以肌张力低下为多，即使痉挛型也如此，故本文泛称为松弛型。本组资料显示,小儿脑瘫早期诊断早期治疗者的预后良好。家庭运动康复训练组患儿的疗效能像医院组患儿的疗效一样显着，表明家庭运动康复训练对早期诊断的脑瘫患儿是可以被采纳实施的。家庭运动康复训练的成功与否，很大程度取决于家长对操练动作的理解和掌握，并且要持之以恒。这就要求医师仔细耐心反复地示教和树立家长对治疗的信心。无论是外地组还是本市组,患儿的家庭经济收入和家长的文化程度都已达到相当的水平,但家庭康复组的随访脱失率较医院组高，尤其是外地患者。这有几种可能,一是家长对家庭康复训练的认同度不够,缺乏依靠家庭力量来康复患儿的信心,二是目前随访形式尚不能很好符合患儿家长的实际需求,致使家长难以长久坚持。根据我们以往的实践经验，采用小区康复的形式，是小儿脑瘫家庭运动康复训练的一条很好的实施途径。如能进一步在医疗机构中实施推广脑瘫患儿的登记管理体系，对全面提高脑瘫疗育的医教研工作将会出现一个新的起点。正确引导针推专业同学提高临床实习的能力意识王鹏 范炳华 邱渊磊 徐泉珍（浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053） 摘要：临床实习的针推专业学生临床理论与实践操作领悟能力较好，动手能力较强，对临床诊治较为了解，正确引导毕业生取长补短，提高临床实习的能力意识，为了毕业后能够真正步入临床进行医疗工作打好扎实的基础，提倡以大医精诚之心为本质、让自学之兴趣作先导、将增强自信心当动力、把精钻医学知识作基石，在实习期间处理好本专业与其他临床专业之间的关系，将理论与实践相结合，刻苦钻研，增强自身竞争能力，显得尤为重要。关键词:针推实习生 精诚 兴趣 信心 知识基础 MakingacorrectguidancetoenhancetheAcupunctureandTuinasciencestudentsclinicalsenseability WangPeng FanBinghua QiuYuanlei XuQuanzhen Abstract:TheclinicalpracticestudentsofAcupunctureandTuinasciencewhosetheoryandpracticeofclinicalabilitytounderstandtheoperationisbetter,andtheirpracticecapabilityisalsogood,haveabetterunderstandingtherulesofclinicaldiagnosisandtreatment,guidethegraduatesstudyfromeachothercorrectly,andtoraisetheclinicalawareness,layagoodfundationworkingontheclinicaldepartmentinthefuture,soweshouldtoadvocate:tomakemedicalsincereasnature,toallowthepilottomakeinterest,maketheconfidenceasthepower,andtoallowthestudyasthecornerstoneofknowledge,doagoodrealationdealwithotherclinicalprofession,integratingtheorywithpractice,studyhardtoenhancecompetitivenessisveryimportant. Keywords:TheclinicalpracticestudentsofAcupunctureandTuinascience Sincere Confidence Interesting Thebasicknowledge对于针推专业的医学生来说，在实习当中不断磨练自我，完善自我，重视综合能力的提高，是不断发展的社会对每一位即将毕业的针推医学生的要求。为了毕业后能够真正步入临床进行医疗工作打好扎实的基础，在实习期间处理好本专业与其他临床专业之间的关系，将理论与实践相结合，刻苦钻研，增强自身竞争能力尤为重要。1 我校针推学院实习生现状我校自1986年开办针灸推拿学教育专业，二十余年来，共培养针灸、推拿专业等本、专科学生2000余人。近年来，每年约有近100余名即将毕业的本专业本科学生步入临床。通过调查，针推学生的临床理论与实践操作领悟能力较好，动手能力强，对临床诊治较为了解，但还需不断强化，掌握更多临床常见病的诊疗，扩大医疗知识面。在从一名针灸推拿专业学生到一名实习医生这一转变的重要时期，需要在思想上对即将面临的实习生活有清晰的思维和认识，不单单需要掌握好针推专业的临床操作技能，而且要更加重视将四年来书本上学习的临床各科理论知识充分与其他临床专业实践相结合，不断提高自身临床实习的能力意识。2 如何提高临床实习效果2.1 以大医精诚之心为本质。首先，在脑海当中常常提醒自己“为什么来学习医学知识”，“医生的天职是什么”。《大医精诚》中的论述，有两个问题：第一是精，即要求医者要有精湛的医术，要将医道作为“至精至微之事”。第二是诚，即要求医者要有高尚的品德修养，以“见彼苦恼，若己有之”感同身受，策发“大慈恻隐之心”，进而发愿立誓“普救含灵之苦”。作为一名医务工作者无论中医西医，无论对方是谁，所处环境如何，都会毫不犹豫竭尽全力去医治，时刻牢记救死扶伤，解除病患痛苦是医生的天职。医疗知识日新月异的今天，不断有新的技术新的治疗方法涌现，教科书的内容不能一一体现，不可能将所有的新进展和新成果都及时补充，这就需要针推的同学们在临床实习过程中处处留心，不能只停留在本专业的学习与实践当中，而且要更多的关注和了解临床各专业的基本内容以及发展趋向，博闻强记，博采众长，真正做到“博极医源，精勤不倦……省病诊疾，至意深心”。 2.2 让自学之兴趣作先导。对于刚刚步入临床的针灸推拿医学生来说，临床各科实践的兴趣明显高于在校时的理论学习，实习中能学习到更多的医学技能。因此，必须以兴趣为先，将其作为实习生活的良好开端，紧紧抓住这一契机，提高自身对医疗实践的兴趣，充分调动自我学习主动性。实习过程中不同科室的轮转，会带给实习生不一样的体会和感受，要求实习生加深对不同科室不同疾病的认识和理解，不能单单只停留在对于针灸推拿临床适应症的学习当中，“殊途同归”的道理大家都懂，多了解解决问题的方法，又何尝不是好的办法呢？所以，在随从带教老师诊治过程中要做到多看、多学、多思考；多听、多问、多钻研，并且在带教老师的指导下参与动手操作，加深印象，掌握其诊治的基本思路和操作方法。使“四年苦读”所学的理论知识上升高度，并在临床加以验证和运用，拓宽思路。实习不是被动的顺从，而是更多的去从主观上感受一种从学生到工作者，在面对客观临床诊疗情况下逐渐干练和成熟的过程。2.3 将增强自信心当动力。四年的大学生活，每个同学都经历了至少几十门专业课程的学习，有的同学基础课比较扎实，有的同学实践课程有特长，这就需要同学们自己给自己把把脉，对自己做个评估，最好的方法就是把优点与缺点都总结出来出来：对于针推学生来说，针推的专业课程在学习的过程中是值得你自豪的地方，结合临床科目的学习，互为补充，集思广益，举一反三，比如说针灸对于心脑血管疾病当中的某些很有优势，而推拿则对疼痛以及骨骼肌肉等方面的疾病有特长，在条件准许的情况下可以尝试去做自我有优势项目，对于擅长的、学得好的要加以巩固，增强自信心，把信心做动力，做好大胆而又细心的应对准备，通过分析作出判断［1］；另外，还有哪些是不足的地方，针推专业学生临床科目或有不足，要及时补充和更正，接受他人善意的批评，细心总结，勤动笔，临床中对于棘手的或者自己不熟悉的疾病，记录下各种症状、体征、检查结果，通过对病例的分析，在病程的诊治过程中逐步提高对疾病诊断知识的理解，从病程记录以及相应的治疗效果中加深对疾病演变的认识和记忆。总之，通过剖析自己这种方法，用自信心作为自己求知的动力，“扬长避短，补其不足，循序渐进，持之以恒”，将针推专业知识和临床各科实际情况有机结合，广开思路，掌握诊疗疾病的新思维方法和求证能力，在不断的磨练中反而又增强了实习的自信心。2.4 把精钻医学知识作基石。有了精诚救治之心，只能说具有了良好的医德品质；有了学习的兴趣，只能说从思想上迈出了不断进取的第一步；有了信心作动力，只能说学习的路上添了把柴，加了加油；一幢高楼能否经历风吹日晒、地动山摇，关键在于是否拥有牢靠深固的地基。医学更是这样，重要的是要把不断的求知作为自己成长前进的基石，精钻医理并且不断巩固，温故知新。“学者必须博极医源，精勤不倦”一定要广泛深入地探究医学原理，专心勤奋不懈怠，不可一知半解，医学是一门以实践为主的学科，临床实习是巩固理论，掌握基本医学技能，加强专业教育的重要组成部分，实习的每一天都会遇到自己不理解或不能解决临床问题，要求同学们在实习之余勤翻书、多询问、刻苦钻研、深入总结，在临床实习阶段的医学生需着重加强“三基”培训［2］，从基础的体格检查练起，在每一轮转科室有针对性的强化训练，从实践中验证已有的理论基础逐步解开所遇问题的谜团，不断积累知识，开拓思路，汲取新知识和技能，只有这样才能“详察形候，纤毫勿失。处判针药，无得参差”。3 影响实习的相关因素3.1 研究生入学考试与实习的矛盾。 据我院毕业生资料统计：近三年毕业生400余名，平均28.65％的医学生考研，为了充实自己，为了更高的学历，也为了将来能有一份自己喜欢的医疗工作。对于即将考研的学生来讲，要花大量的时间和精力来备考，那么临床实习的投入必然消弱，备考与临床实习自然而然成为了矛盾的二者。其实只要端正观念，正确处理好实习与考研的关系，反而会取得相得益彰的效果［3］。考研是大量医学知识积累的过程，要把以往学过的知识都复习到，复习透；而实习，也需要大量的医学知识，同样也是需要把四年在学校里所学的基础知识运用到临床当中。一个很好的办法：把考研要做的复习作为临床实习运用知识的基础，反过来再给以补充。只要勤动脑做到融会贯通，举一反三，二者在根本上还是相通的，而且相辅相成，互为促进。3.2 带教老师在实习中的角色。带教老师在实习生实习生活中扮演着“授人以渔”的角色，其言传身教对实习生的影像不可忽视。实习效果的好坏除与实习生自身努力有关外，还与临床带教的具体实施有着密切的联系［4］。首先带教老师要严以律己，时时处处以身作则，让实习生在实习过程中潜移默化地接受良好的医德，言传身教，让实习生接受高尚医德的熏陶；其次，带教老师也要不断提高自身的专业水平，时刻把“科教兴医，教学相长”的工作理念牢记在心；另外，对于代教老师来说，在带教过程中需经常善意的提醒同学还有哪些地方不足，哪些情况需要注意，同时还要不断的鼓励同学独立思考、勇于探索、刻苦钻研，帮助他们树立专业自信心；还有非常重要的一点，就是要和实习同学建立良好的师生关系，亦师亦友，在专业知识领域相互促进，有调查表明实习中师生关系直接影响实习医师的专业学习兴趣以及临床应对能力的提高［5］。4 结语随着社会的不断进步，科技的迅猛发展，针推治疗过程中所体现出的绿色和疗效，引起了国际社会的广泛关注，特别是针灸推拿教育专业的迅猛发展，以成为让古老的针灸推拿医术焕发青春，服务当今社会的必经之路。社会需要大批有着专业素质的针推专业人才，对于即将毕业的针推专业学生来讲，一年的实习时间是短暂的，转瞬即逝，因此实习生活是巩固专业知识，拓展临床各科理论与实践的大好机会，要求实习生在思想上正确对待临床实习的每个阶段，抓住实习的机遇“早临床，多临床，爱临床”，强化训练实习内容，加大前沿性医学知识的学习，加深理论课阶段所学知识的深度与广度，使学生在带教老师的指导下，从不同水平进行推理和演绎出临床表现、鉴别诊断以及防治对策等，完成实习转变，在以后的实际工作结合现代化医疗技能把针灸推拿事业继承好，发展好。参考文献［1］ 施斌、马晓红.加强医学实习生医患沟通能力的培养，首席医学网-医学论坛.2006.9.15［2］ 张妍、周旭晨、刘俊.内科临床实习医师的带教思考，医学与哲学(临床决策论坛版)2008,29(1):68～71［3］ 汪谢丹、陈越.PBL教学法在医学本科生临床实习中的应用，山西医科大学学报，2008,10(1):81～82［4］ 余结根、李荣、刘文艳等.提高医学生临床实习教学质量的实践与探索，医学教育探索2008,7(1):95～97［5］ 阮惠芬、谢文锋．以人为本构建和谐的医患关系［J］．国际医药卫生导报，2006，12(18)：134～137颈胸一体整脊法治疗颈椎病的疗效观察高仰来（甘肃省张掖医学高等专科学校附属医院 张掖 734000）摘要：推拿手法是目前治疗颈椎病的常用方法，常规推拿手法是以颈部的理筋手法和整复手法为主。2006年1月以来，作者采用颈胸一体整脊法收治各型颈椎病（其中脊髓型排除治疗范围）患者166例，并与采用颈部常规推拿治疗82例的疗效进行对比分析，现将其观察结果总结报告如下。 关键词:颈椎病 颈胸一体整脊法 对比研究 Aneckchestbodyentirekeellawtreatmentcervicalvertebragetssickcurativeeffectobservation GaoYanglai Abstract:Themassagetechniqueisatpresenttreatsthecommonlyusedmethodwhichthecervicalvertebragetssick,theconventionalmassagetechniqueisbythepateprinciplemuscletechniqueandthereductiontechniqueprimarily.SinceinJanuary,2006,theauthorhasusedaneckchestbodyentirekeellawtoadmiteachcervicalvertebratogetsick(spinalcordeliminationtreatmentscope)thepatient166examples,andwithusesthepateconventionmassagetotreat82examplesthecurativeeffectstocarryonthecontrastanalysis,presentlyisasfollowsitsobservedresultsummaryreport. Keywords:Thecervicalvertebragetssick Aneckchestbodyentirekeellaw Contrastresearch推拿手法是目前治疗颈椎病的常用方法，常规推拿手法是以颈部的理筋手法和整复手法为主。2006年1月以来，作者采用颈胸一体整脊法收治各型颈椎病（其中脊髓型排除治疗范围）患者166例，并与采用颈部常规推拿治疗82例的疗效进行对比分析，现将其观察结果总结报告如下。1 临床资料1.1 一般资料。本组248例，按就诊顺序以2∶1的比例随机分为治疗组和对照组,并参照1993年国内颈椎病分型。治疗组166例，男68例，女98例，年龄最大66岁，最小18岁，平均43.8岁,病程3天~12年，颈型39例，神经根型46例，椎动脉型20例，交感神经型12例，混合型49例。对照组82例，男34例，女48例，年龄最大65岁，最小19岁，平均42.6岁,病程5天~11年，颈型19例，神经根型22例，椎动脉型12例，交感神经型6例，混合型23例。两组之间在年龄、性别、症型、病程无显著差异，具有可比性。1.2 诊断标准［1］。①临床表现有不同程度颈、肩、背、上肢疼痛和放射痛，伴上肢麻木，颈部活动受限。②颈椎棘突或椎旁有压痛，颈部活动障碍，臂丛牵拉试验阳性，椎间孔挤压试验阳性，位置性眩晕试验阳性。③部分患者头晕、头痛、失眠、耳鸣、眼睛胀痛不适、心动过速、性格变异、血压不稳等，脊髓型颈椎病患者可有“胸束带”感，走路不稳、霍夫曼试验阳性等。④患者均经颈椎X线正侧位摄片，部分患者经颈椎CT扫描或颈椎MRI检查，提示颈椎椎体骨质增生，骨桥形成，或椎间隙狭窄，椎管狭窄，或颈椎韧带钙化，颈椎生理曲度改变。2 治疗方法2.1 颈胸一体整脊法。①颈部理筋手法：患者取坐位，首先使用基础手法按、揉、捏、拿、滚颈部肌肉和韧带以及肩部肌肉和韧带，点按上胸段肌肉韧带，重点用拇指与食指中指指腹按揉风池穴，风府穴及脊柱两侧夹脊穴，对颈、胸椎部触及痛性筋结，进行重点按、揉及弹拨手法，以达到理筋和充分松弛肌肉的效果。每次治疗15~20分钟。②颈椎定位旋扳法：患者颈项放松，术者站于患者背后，以一手拇指顶按住某一病变脊突旁，另一手托住对侧下颌部，嘱患者屈颈，至术者拇指下感到脊突活动，关节间隙张开时，再令其向对侧侧屈30°，两手徐徐用力，然后使患者头部向一侧慢慢旋转，当旋转至有阻力位时，稍停顿一下，随即用巧力寸劲使患者头部快速向该侧旋转扳动5°~10°，此时可听到小关节弹响声。一侧做完，在做另一侧，旋扳角度应控制在患者颈椎旋转生理角度内。旋转时患者感觉不适，或合作较差者应停止手法，重点做理筋手法。③扩胸牵引扳法：患者双手交叉抱于颈后部，术者站于身后，双手从患者腋下穿过，合抱于患者双手之上，双手下压，双前臂向上抬起，可听到胸椎小关节弹响声，有时不一定出现关节弹响声，切勿强求。 2.2 颈部常规推拿手法。①颈部理筋手法同上。②颈部斜扳法：患者放松，头部略向前屈。术者一手患者头侧后部，另一手抵住对侧下颌部，使头向一侧旋转至最大限度，两手同时用力作相反方向角度约5°~10°的扳动，此时可听到小关节弹响声，一侧做完，在做另一侧。扳动时患者感觉不适，或合作较差者应停止手法，重点做理筋手法。2.3 治疗方案。治疗组采用颈胸一体整脊手法，对照组采用颈部常规推拿手法，治疗疗程均为一日一次,6次一个疗程。治疗结束后，嘱患者避免长期低头工作，避免高枕睡眠，工作中劳逸结合，适当做颈部前屈后伸及旋转活动等颈部保健操。3 疗效评定标准及治疗结果3.1 疗效评定标准。参考《中医病证诊断疗效标准》［2］治愈：原有各型症状消失，肌力正常,颈肢体功能恢复正常,能参加正常的劳动和工作。好转：原有各型症状减轻，颈肩背疼痛减轻，颈肢体功能改善。未愈：正状无改善。3.2 疗效评定结果。治疗组166例,治疗2次至18次，平均8次；对照组82例，治疗4次至18次，平均12次。经3个月后随访，按上述标准评定疗效。经统计学处理P<0.05,有明显可比性。两组治愈率比较有显著差异，治疗组明显优于对照组。4 讨论与体会颈椎病［3］又称颈椎综合征，是由于颈椎间盘退行性改变及其继发病变刺激或压迫脊髓、神经根、椎动脉、交感神经等临近组织,引起头晕、头痛、颈肩痛等一系列症状临床综合征。颈椎病是中老年人的常见病、多发病,现在随着电脑的普及以及人类劳动和生活习惯的改变，其发病年龄也提前，许多青壮年人也出现颈椎病。本病属中医学“痹证”及“筋伤”等范筹，其外因是风寒湿邪痹阻经络，致气血运行不畅，或扭挫损伤，劳作过度致经络受损，气滞血瘀；内因为气血不足，肝肾亏虚，筋骨失养。因此致局部瘀血凝滞，筋肉跳槽，骨节错缝。现代骨伤生物力学认为，颈椎病是由于颈椎间盘退变，局部组织病理刺激，导致颈部脊柱生物力学平衡失调是引发本病的重要环节。中医经络学说认为,人体躯干项背部笔主要分布着十四经脉中的督脉和足太阳膀胱经。督脉行于脊柱正中，膀胱经行于脊柱旁开一寸五分和三寸处。它们对脊柱结构和功能的影响是很大的，同时对五脏六腑、五官七窍和皮肉筋骨的生理和病理状态也起者极为重要的调控作用［4］。现代脊柱解剖学认为，颈椎和胸椎共同组成脊柱的上段项背部，脊柱椎骨间通过椎间盘和前纵韧带、后纵韧带、项韧带、棘上韧带、棘间韧带将颈椎和胸椎紧密的连接在一起。骨伤生物力学认为，脊柱生物力学平衡失调是引发颈椎病的重要环节。笔者者在治疗过程中，发现许多颈椎病患者其胸椎2~5节可触及痛性结节及条索状硬节以及压痛。所以笔者认为诊治颈椎病应重视脊柱的整体性以及颈椎和胸椎的密切关联性，因此，笔者提出了颈胸同治的观点，进一步提出了颈胸一体整脊手法。首先理筋，通过按柔、拿捏、弹拨颈部及胸椎上段肌肉组织，使肌肉松弛，硬结软化，达到疏筋通络，解痉镇痛，行气活血，松解粘连，改善局部血供，消除局部无菌性炎症和病理性刺激；其次，颈胸一体整脊手法，主要作用于颈椎和胸椎上段，纠正椎体间移位和小关节错位，恢复肌肉、韧带、椎体正常解部位置，使“筋跳槽”、“骨错缝”得到纠正，达到正骨舒筋，滑利关节，恢复颈椎的正常活动，进一步恢复脊柱的生物力学平衡。本治疗方法理筋手法，颈胸一体整脊手法，均注重颈胸同治，纠正人体正常肌肉关节解剖学位置，恢复脊柱生物力学平衡和阴阳平衡，克服了颈椎病只治疗颈椎的片面认识，强调了颈椎和胸椎的关联性以及脊柱的整体性，从而取得了较好疗效。该方法安全简便，实用易学，价格低廉，适合广大基层医院，具有推广价值。参考文献［1］ 郭效德.中频电中药透入结合推拿牵引治疗颈椎病疗效观察［J］.颈腰痛杂志，2005,26(6):478 ［2］ 国家中医药管理局.中华人民共和国医药行业标准;中医病证诊断疗效标准［S］南京:南京中医药大学出版社,1994;201~203［3］ 彭太平.中医骨伤科学［M］.南昌:湖南科学技术出版社，2004:430［4］ 袁键强、侯云山.中医经络脊柱推拿疗法图解［M］北京:人民军医出版社,2005:43
