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1、腰椎管狭窄症 成因与对策谭军长征医院骨科 第二军医大学三关节复合体TheThree-JointComplex腰椎管形态学演变骨性椎管--纤维椎管腰椎管正常解剖中央部分--中央椎管两个侧方部分--神经根管后方部分腰椎管内容物马尾神经根硬膜囊是脑膜的延续部硬膜囊的内侧被蛛网膜所包绕充满脑脊液,其中脊髓,马尾神经根和蛛网膜下血管呈游离状态硬膜囊在椎间孔水平附着于脊柱蛛网膜终止于背根结的内侧缘内容物是活动的通过一些重要的韧带(例如,霍夫曼韧带)和膜节段地附着脊柱上硬膜囊特点硬膜囊是一中等程度的弹性物质囊内压力上升
2、,不明显的扩张其耐压程度较小,对马尾神经的保护能力有限.节段动脉节段动脉到达椎间孔时分为三支前支，分布于后腹壁和腰神经丛后支，分布于小关节和椎旁肌肉中间支供应椎管内容物。中间支在背根节水平加入神经根，经常再分支为腹侧支，背侧支和脊髓冠状动脉。脊髓冠状动脉又称为脊髓的滋养动脉。VEINPLEX硬膜囊外静脉通常分为前后两部分椎体后方的静脉丛后部较小出现率少系统,血管及血管窦可迅速充盈或排空背根节无脑脊膜包绕的神经组织成为脊神经。脊神经与周围神经可被全部，部分或没有脑脊液包绕背根节可以作为一个区别于神经根和脊神
3、经的特殊部分神经根管管道结构神经根从硬膜囊发出到进入椎间孔包括两部分关节下部侧隐窝椎间孔骨纤维结构两个椎体和椎间盘构成内口和外口神经根接近椎间孔时，根袖更紧地包绕神经根，神经根周围脑脊液和蛛网膜下腔进一步减小。神经根压迫性损害可导致神经根内毛细血管通透性的增加，有可能形成水肿，神经内压增高，神经营养物质的输送障碍，较马尾神经根此处为软组织紧密围绕的神经根更有可能陷入恶性循环中。背根节内含感觉神经细胞体，也为背根节外膜所紧密包绕，有易于水肿的可能。神经根的血供系统神经根的血供系统由远段的中央支的和近段的脊髓
4、冠状动脉构成。由于由髓内血管构成网络，称为马尾的内部血供系统。神经根的远端末梢在背根节处形成背根节脉管丛。这些血管沿神经根鞘的外层走行，被称为软膜上组织。来自远近两端的血管在神经根内三分之一处吻合。吻合区血管分布较少，被认为是神经根的易损区，但意见尚不统一。黄韧带—关节囊复合体的分布动态的神经血管受压椎管在屈曲位扩大而仰伸位缩小屈曲位时椎板分离,椎板间隙扩大,使黄韧带拉长变薄,同时椎间盘纤维环的后半部分也被拉长,这些变化导致了椎管矢状径的增大而在仰伸位,则相反,黄韧缩短,并邹折带突向椎管,椎间盘纤维环也后
5、突导致椎间盘水平椎管矢状径减小代偿空间有较大的代偿空间,仰伸位神经可不受压而无临床表现代偿空间小,因椎管狭窄业已受压的神经和硬膜囊将进一步受压动态变化硬膜囊在椎间隙水平受限常伴随椎体水平的硬膜囊扩张在神经根管,关节突相对滑动旋转影响神经根管的关节下区椎体相对旋转,椎体向后位移张力侧椎间盘向后膨出根管变狭,神经根可受压运动节段矢状面的动态改变非常明显的主要由椎间盘膨出程度,黄韧带厚度及内折程度引起的旋转主要影响神经根管,有软组织改变和椎体位移引起.关节镜下侧隐窝的动态改变稳定性的维系腰椎管狭窄症病理学退行性
6、改变与腰椎管狭窄退行性在腰椎活动节段产生与椎管狭窄有关椎间隙高度减小间盘向椎管膨出黄韧带增厚,内摺进一步时空间减小小关节退变肥大小关节的退行性改变不仅存在增生重新塑形表现(在矢状径的增加,可能尚有横径的增加)异常的平面可能由异常的椎体滑动引起重新塑形可能代表了一种代偿机制上关节突的退行性改变神经根管的狭窄轻度的狭窄--明显的增生和小关节内侧缘突出,中央椎管将受累压迫硬膜囊.发育性合并退行性椎管狭窄椎管内容物受压发生在椎间盘平面,只有在此平面周围的解剖结构才有退行性改变的过程椎体后壁椎管虽可发生狭窄,但不足
7、引起对神经结构的压迫.椎间隙水平椎间盘膨出黄韧带明显增厚上小关节增生退行性滑脱椎板前移受压成为楔形间盘纤维环椎管矢状径增加椎间孔狭窄根管狭窄硬膜囊将受累受压并向侧方扩大与关节突内侧缘相接触运动节段旋转畸形上位关节突可能是松驰的向下移位压迫神经根狭窄不仅来源于骨性狭窄，也可来自于黄韧带和关节囊。腰体后骨刺压迫神经在椎间孔处应被切除最好的方法是切开椎间隙，从下刮除腰体以造成一个间隙，将骨辞向椎体嵌压使之平整。腰椎管狭窄症类型中央椎管狭窄椎间孔区域椎管狭窄侧隐窝椎管狭窄腰椎管狭窄症原因先天性获得性创伤性新生物其
8、他原因中央椎管狭窄先天性椎间盘突出症椎体后缘骨赘椎间孔区域椎管狭窄椎间盘突出症椎体后缘骨赘小关节退行性变中央型椎管狭窄经常伴有侧方部分的狭窄腰椎管狭窄症与马尾综合征腰椎管内马尾神经根受累腰椎管狭窄症的X线片分析PlainFilmAnalysisofSpinalStenosisCT，MRI使X线片贬值X线片是脊柱外科的首选影像学检查加速诊断速度，指导避免其他检查起码可鉴别异常来自骨性以及软组织X线片分析PlainFilmAnal
