病历首页数据与主要诊断

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1、北京市医院管理研究所病历首页数据与主要诊断北京市医院管理研究所DRGs课题组焦建军2011.9北京市医院管理研究所个人简介副研究员北京医科大学医疗系心脏外科临床工作13年北大医院病案统计编目室管理工作13年北京医院协会病案管理委员会副主任委员北京市医院管理研究所DRGs项目组专家联系电话：13701328172北京市医院管理研究所前言DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响同时手术、操作也会影响到DRGs分组诊疗信息是通过疾病分类

2、和手术操作分类（编码）是DRGs分组的主要依据北京市医院管理研究所规范住院病案首页填报工作北京市医院管理研究所北京经验介绍《关于规范住院病案首页填报工作的通知》要求：根据北京市卫生局京卫医字［2007］17号《关于规范住院病案首页填报工作的通知》的相关要求，按照ICD-10临床版及ICD-9临床版中的规范名称填写病案首页上出院诊断名称及手术、操作名称。正确选择主要诊断。正确全面填写其它诊断栏目。使用规范的诊断名称填写诊断诊断依据充分主要手术、操作选择一般手术、操作的填写规范、全面、准确填写病案首页全部项目北京市医院管理研究所MQI.26.2.4[达到“B/A”级]

3、除C级外要求外，病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定的要求，体现卫生部临床路径的要求。病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验报告中获得支持病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病案首页中体现，避免漏诊。对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。科室要按照制度和流程落进行检查、并记录（问题与缺陷）职能部门按照制度和流程落实监督检查，并记录（问题与缺陷）北京市医院管理研究所病案首页内容的三个部分及常见问题：病人的基本情况：或称为病人的基本信息。医疗信息：主要为诊断及手术操作

4、。重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标北京市医院管理研究所病案首页内容的三个部分及常见问题1漏项缺项填写不准确2主要诊断的准确选择其他诊断漏填手术及操作项目漏填漏项诊断及手术操作的正确编码3医师签名、科室及亚科代码漏项、缺项、填写不准确其它管理项目漏填、不准确等北京市医院管理研究所病案首页内容的三个部分及常见问题：病人的基本情况：或称为病人的基本信息。医疗信息：主要为诊断及手术操作。重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标北京市医院管理研究所病案首页内容的三个部分及常见问题1漏项缺项填写不准确2主要诊断的准确选择其他诊断漏填手术及操作项目漏

5、填漏项诊断及手术操作的正确编码3医师签名、科室及亚科漏项、缺项、填写不准确其它管理项目漏填、不准确等北京市医院管理研究所首页数据信息的生成首页数据库数据信息上报编码患者基本信息统计管理信息诊断手术操作北京市医院管理研究所填报病案首页涉及的部门人员：临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等）相关医务工作人员：患者基本信息，财务信息等编码员：ICD-10临床版、ICD-9临床版计算机程序：开发商、信息中心北京市医院管理研究所主要诊断及主要手术、操作选择其他诊断及手术、操作填全对于医师的要求：北京市医院管理研究所对于编码员的要求（Translator,翻译）主要诊断及主要手

6、术、操作的判定对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解丰富的编码知识、经验了解相关的临床知识，通读病历（疾病分类和手术操作分类是DRGs分组的主要依据）北京市医院管理研究所病案首页诊疗项目填写指南北京市医院管理研究所病案首页主要诊疗项目诊断：1、主要诊断2、其它诊断3、医院感染4、病理诊断手术、操作：1、主要手术、操作2、其它手术、操作北京市医院管理研究所病案首页其它诊疗项目出院情况：治愈、好转、未愈、死亡、其它北京病案首页附页使用离院方式：转院、非医嘱离院、转社区卫生服务机构、回常驻地、死亡手术、操作方面：手术、操作日期；手术、操作医师；麻醉方式；切口愈合等级；

7、麻醉医师北京市医院管理研究所出院诊断的概念出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。北京市医院管理研究所主要诊断选择原则北京市医院管理研究所1、主要诊断的概念主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。Thediagnosisestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningthepatien

8、t‘sep