液压电梯年度自检报告

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1、本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》（TSGT7004-2012，含第1号修改单和第2号修改单）编制液压电梯年度自检报告注册代码：单位内编号：使用单位名称：维护保养单位名称：填写日期：年月日10/10本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》（TSGT7004-2012，含第1号修改单和第2号修改单）编制说明1、本报告根据《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》（TSGT7004-2012，含第1号修改单和第2号修改单）中对于年度自报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。2、本报告适用

2、于液压电梯(防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外)的年度自行检查。3、需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔填写，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项

3、）等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。6、本报告中的结论是对被检液压电梯安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；当存在不合格项时，应判定为“不合格”。7、本报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。8、根据《检规》，检验机构是在维保单位自检合格的基础上实施定期检验，检验现场需提交本报告一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和维保单位本台电梯技术档案中。10/10本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》（TSGT7004-201

4、2，含第1号修改单和第2号修改单）编制液压电梯年度自检报告设备品种型号产品编号制造日期制造单位名称使用单位名称使用单位代码单位内编号维保单位许可证明文件编号注册代码设备使用地点安全管理人员改造日期改造单位名称维护保养单位名称设备技术参数额定载重量kg额定速度上行m/s下行m/s层站门数层站门控制方式油缸数量顶升型式使用单位应急救援电话维保单位应急救援电话检验依据《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》(TSGT7004-2012，含第1号修改单和第2号修改单)主要仪器设备自检结论质检员签字：维保人员签字：维修保养单位（盖章）：使用单位

5、电梯技术负责人审核签字：安全管理人员（签字）：年月日年月日10/10本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》（TSGT7004-2012，含第1号修改单和第2号修改单）编制序号项目及类别检验内容与要求检验结果结论11技术资料1.4使用资料使用单位提供了以下资料：(1)使用登记资料，内容与实物相符；(2)安全技术档案，至少包括：①制造资料：制造许可证明文件；整机型式试验证书；产品质量证明文件；安全保护装置和主要部件的型式试验证书；高压软管的产品质量证明文件、限速器和渐进式安全钳的调试证书，破裂阀的调试证书及其制造单位提供的调整

6、图表；电气原理图；液压系统原理图；安装使用维护说明书。②安装资料：安装许可证明文件和安装告知书；施工方案；机房、井道的布置图或者土建工程勘测图；施工过程记录和自检报告；变更设计证明文件(如安装中变更设计时)；安装质量证明文件。③改造或者大修资料（若有）：改造或者维修许可证明文件和改造或者重大修理告知书；改造或者重大修理的清单以及施工方案；加装或更换的安全保护装置或者主要部件的产品质量证明文件、型式试验证书及限速器和渐进式安全钳的调试证书(如发生更换)以及破裂阀的调试证书及其制造单位提供的调整图表(如发生更换)；IC卡系统的加装方案、产

7、品质量证明文件、安装使用维护说明书；施工过程记录和自检报告；改造或重大修理质量证明文件。以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大修理的，制造、安装、改造或重大修理相关文件资料如有缺陷，应由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）；(3)以岗位责任制为核心的液压电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、液压电梯钥匙使用管理制度等；(4)与取得相应资质单位签

8、订的日常维护保养合同；(5)按规定配备的液压电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证。22.1通道与通道门（1）应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。采用梯子作为通道时，必须符合以下条件：①通往机房的通道不应高出楼