心律失常的急救与护理已成急诊科

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1、心律失常的急救与护理急诊科主要内容概述1病因、发病机制24救治与护理病情评估与判断3一、概述心律失常：心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。危险性心律失常：可迅速导致晕厥、心绞痛、心衰、休克甚至心搏骤停的心律失常。快速性心律失常：阵发性室上性心动过速心房颤（扑）动室性心动过速心室颤（扑）动缓慢性心律失常：窦性停博(窦性静止)房室传导阻滞二度Ⅱ型AVB、三度AVB二、病因与发病机制器质性心脏病：急性冠脉综合征、心肌病、先天性心脏病、病态窦房结综合征。药物中毒：洋地黄、奎尼丁、胺碘酮等。电

2、解质紊乱：低血钾、高血钾、低血镁等。QT延长综合征等。机理：冲动的形成异常窦房结、结间束、房室结的远端和希氏束-普肯野系统等处的心肌细胞均具有自律性。自主神经系统兴奋性改变或内在的病变，均可导致不适当的冲动发放。此外,原来无自律性的心肌细胞,如心房、心室肌细胞,亦可在病理状态下出现异常自律性。机理：冲动的传导的异常冲动传导异常可以产生折返折返是快速性心律失常的最常见的发病机制。三、病情评估与判断初步评估进一步评估临床表现心电图表现初步评估是否有脉搏是判断危险性心律失常的关键，血流动力学不稳定的心律失常往往

3、需要立即处理。脉搏血流动力学是否稳定昏厥、持续胸痛、低血压及其他休克征象进一步评估血液动力学稳定时，评估心电图，确定QRS波是宽还是窄，是规则还是不规则。规则的窄QRS心动过速常是阵发性室上性心动过速，规则的宽的QRS心动过速可能为室性心动过速。快速的心房颤动可能表现为不规则的窄QRS心动过速。伴随差异性传导的心房颤动、预激综合症伴心房颤动，尖端扭转型室速等也可表现为不规则的宽QRS心动过速。临床表现主要包括心悸、头晕、乏力、胸闷，一般患者不会立即有生命危险。如果患者出现昏厥、持续胸痛、低血压或其他休克征

4、象则为血流动力学不稳定状态，这种状态是指重要器官受损或有发生心搏骤停的危险。心电图表现阵发性室上性心动过速：心电图多为正常QRS波群，心律规整，心率150-250次/分。当伴有室内差异传导时，QRS波群变宽。逆行P′波往往不易辨认。特点:突然发作并突然终止，发作可持续数秒钟、数小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥。快速性房颤：P波消失,代之以间隔不均匀、振幅不等、形态各异的颤抖波（f波）,f波的频率350-600/min；R-R间期绝对不等,心室率在100-160次/分；QRS波形态一般正常,当

5、出现心室内差异传导或心室率过快时QRS波群增宽变形。室性心动过速：连续3个或3个以上的室性早搏；QRS波群宽大畸形,时限超过0.12秒,QRS主波方向与T波方向相反,频率100-250次/min；P波与QRS无固定关系（房室分离）,但P波频率大于QRS波群频率。尖端扭转型室性心动过速：QRS波群的振幅与波峰围绕等电位上下扭转，呈周期性改变，频率200-250次/分，QT间期通常超过0.5秒，U波显著。心室颤动：QRS-T波群消失，呈形态、频率及振幅完全不规则的搏动波，频率250-500/min。二度Ⅱ型传

6、导阻滞：P-R间期恒定，间断或周期性出现P波后QRS波脱落，下传搏动的PR间期多正常。三度房室传导阻滞：P-P间期和R-R间期有各自的规律性,P波与QRS波群无传导关系,P波频率比QRS波群频率快。四、救治与护理救治原则：尽快终止心律失常改善血流动力学状态积极治疗原发病快速性心律失常的处理血流动力学不稳定的快速性心律失常：如快速性心律失常患者伴有昏厥、持续的胸部不适和疼痛、低血压和其他休克征象，应立即准备进行同步电复律。如果可能，对清醒的患者，按医嘱给予镇静剂，但不能延误对这类患者的电复律治疗。血流动力学

7、稳定的快速性心律失常：对于病情稳定的心动过速患者，立即建立静脉通道，描记和评估12导联心电图，确定QRS波群时限，判断QRS波是窄还是宽。快速性心律失常的处理规则的窄QRS波心动过速：多为室上性心动过速，如血流动力学稳定，可先尝试刺激患者迷走神经的方法。如按摩颈动脉窦、采取Valsalva动作（深吸气后屏气再用力做呼气动作）、诱导恶心（协助和指导患者刺激舌根部，诱发恶心、呕吐反射）等方法。如无效，可遵医嘱给予抗心律失常药物,如普罗帕酮、胺碘酮等。快速性心律失常的处理不规则的窄QRS波心动过速：很可能为心房

8、颤动。阵发性心房颤动伴有快速心室率最初治疗的目标是减慢心室率，静脉注射ß受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。必要时，洋地黄制剂与ß受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用，如房颤仍未能恢复窦性心律者可给予抗心律失常药物治疗IC（普罗帕酮）或III类（胺碘酮）抗心律失常药物均可能转复房颤，胺碘酮致心律失常发生率低。药物复律无效时，如有适应症。可准备给予电复律。快速性心律失常的处理规则的宽QRS波心动过速：常被考虑为室性心动过速，在做好专科医生会诊的准