心衰治疗现状课件

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1、慢性充血性心力衰竭治疗现状北京朝阳医院心脏中心杨新春流行病学美国每年40万-70万新病人25万人死于心衰100万例次住院直接医疗费用100-380亿美元慢性心力衰竭日益成为重要的公共卫生学问题发病率随年龄增加而增长发病率(美国，男性)50－59岁8/100080－89岁66/1000流行病学冠心病65.85％。30.84％有心肌梗塞史。高血压36.03％扩张型心肌病11.97％。流行病学流行病学：心衰患病率与年龄心力衰竭的概念1.液体潴留利尿剂、洋地黄治疗2.泵功能障碍外周动静脉收缩正性肌力药和血管扩张剂治疗心力衰竭的概念3.神经激素异常交感神经系统β受体阻滞剂、α、β受体阻滞

2、剂（卡维地洛）肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂心室功能的决定因素每搏输出量前负荷收缩性心输出量心率-左心室收缩的协调性-左室壁的完整性-瓣膜功能完好后负荷临床演变的各阶段正常无症状性左心室功能不全代偿性充血性心力衰竭失代偿性充血性心力衰竭无症状正常运动能力正常左室功能无症状正常运动能力异常左室功能无症状运动能力异常左室功能有症状运动能力异常左室功能顽固性充血性心力衰竭治疗未能控制症状ChronicCongestiveHeartFailure“心力衰竭的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、

3、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、β阻滞剂、醛固酮拮抗剂）其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）交感神经系统长期激活的不良作用1.心肌细胞功能障碍和死亡2.心肌缺血3.心律失常4.心率增快5.血浆去甲肾上腺素水平较高者，远期病死率更高。心力衰竭的预后（社区资料）40506070809010001361224Hillingdon(n=220)（1998）FraminghamMen(n=331)（1993）FraminghamWomen(n=321)月生存率%Framingham研究中心力衰竭病人的死亡率诊断后男

4、性女性2年37％33％6年82％67％心力衰竭病人的年病死率NYHAII-IIINYHAIV10-25%40-50%生存率病残率运动能力生活质量神经激素变化充血性心衰的发展症状治疗的目的治疗：纠正加重心衰的因素药物心内膜炎肥胖高血压体力活动饮食过多妊娠心律失常感染甲亢血栓栓塞心力衰竭的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂）β阻滞剂其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）皮质髓质噻嗪类抑制髓襻升支的皮质稀释段Cl-Na主动交换潴钾利尿剂抑制远曲小管和集合管Na的重吸收襻利尿剂

5、抑制髓襻升支粗段Cl-Na-K的交换髓襻集合管利尿剂的作用利尿剂的作用(1)控制心衰体液潴留的唯一可靠方法。应该用于所有伴有体液潴留的、有症状的心力衰竭患者。多与一种ACEI或β阻滞剂合用。利尿剂的注意事项(2)旨在减轻症状和体液潴留的表现(颈静脉压力，水肿)。如治疗中出现低血压或氮质血症，应减慢利尿速度。确定利尿剂剂量和疗效的最好方法是每天测量体重。利尿剂的注意事项(3)可对几乎所有治疗心衰药物的疗效和毒性产生影响。剂量不足可导致体液潴留，减弱ACEI的疗效，增加β阻滞剂的危险。过量可致体液不足，增加ACEI与血管扩张剂治疗中低血压的危险，及ACEI和ARB治疗中肾功能不全的

6、危险。增加利尿剂的效果(4)利尿剂抵抗(伴有心衰加重)的对策静脉给药。联合应用两种以上利尿剂(如速尿或metolazone)。短期使用增加肾血流量的药物(如多巴胺、多巴酚丁胺)。停用非甾体类抗炎药。心力衰竭的药物治疗利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂）正性肌力药（地高辛、非洋地黄）血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪）神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂）β阻滞剂其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药）地高辛血流动力学作用心输出量左室射血分数左室舒张末期压力运动耐量利尿排钠神经激素活性K+K+Na+Na+Na+Ca++Ca++Na-KATP酶Na-Ca交换肌丝地高辛收缩性地高辛对神经

7、激素的作用血浆去甲肾上腺素周围神经系统活性RAAS活性迷走神经张力促使动脉减压反射正常化心衰加重者的％p=0.001地高辛:0.125-0.5mg/d(0.7-2.0ng/ml)EF<35%NYHAII-III(地高辛+利尿剂+ACEI)运动时间和LVEF亦显著减少.地高辛对心衰发展的作用RADIANCENEnglJMed1993;329:1安慰剂n=93撤除地高辛地高辛n=853010020100802004060天50403020100安慰剂n=3403地高辛n=339748012243