昏迷的诊断与治疗韩忠顺

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1、昏迷的诊断与治疗思路恩施州中心医院神经内科主任医师韩　忠　顺昏迷病人的基本思路层次1、什么叫昏迷2、是不是昏迷3、昏迷的主要病因4、昏迷的程度的判定标准5、昏迷的诊断程序6、昏迷的鉴别要点7、昏迷的救治原则昏迷的定义昏迷是最严重的意识障碍对外界各种刺激无意识反应，不能被唤醒该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍，包括：意识水平（觉醒或清醒）受损意识内容（认知功能）改变意识概念维持意识清醒的重要结构1、脑干上行网状激活系统2、广泛的大脑皮质神经元完整性意识障碍—病因分类一、颅内病变颅内感染，脑膜炎、脑炎、脑脓肿脑血管病，脑溢血、脑梗塞脑变性疾病，Alzheimer病、We

2、rnicke脑病、PD颅脑外伤脑肿瘤脑寄生虫病癫痫意识障碍—病因分类二、全身性病变感染性疾病：感染休克、败血症、中毒性菌痢缺氧与CO2储留：严重心律失常、心力衰竭、休克、呼吸衰竭内分泌与代谢障碍：甲状腺疾患、肝昏迷、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒水电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症中毒：农药中毒、药物中毒、酒精中毒物理性损害：中暑、淹溺、触电颅内与全身疾病鉴别要点：颅内疾病全身疾病首发症状头痛、抽搐、瘫痪、精神异常等颅外原发疾病表现颅内高压明显不明显定位体征有无影像检查异常正常脑脊液异常正常意识障碍—临床分类1、意识障碍程度（1）嗜睡（2）昏睡（3）昏迷：浅昏迷、中度昏迷、深度

3、昏迷意识障碍—临床分类1、意识障碍程度（1）嗜睡患者处于睡眠状态唤醒后定向力基本完整，能配合检查意识障碍早期表现，常见于颅内压增高病人意识障碍—临床分类1、意识障碍程度（2）昏睡较深的睡眠状态较重的疼痛或言语刺激方可唤醒简单模糊作答，旋即熟睡意识障碍—临床分类1、意识障碍程度（3）昏迷意识水平严重下降，是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应，不能被唤醒患者起病状态症状＆体征可能提示昏迷病因可分为浅中深昏迷意识障碍—临床分类1、意识障碍程度（3）昏迷的分级及鉴别要点分级对疼痛反应无意识自发动作腱反射瞳孔对光反射生命体征浅昏迷明显+++稳定中度昏迷重刺激可有可有+－+

4、－无变化深昏迷－－－－显著变化意识障碍—临床分类2、特殊类型意识障碍（1）意识模糊意识范围缩小，嗜睡，常有定向力障碍，注意力不集中错觉，幻觉少见，激惹，或与困倦交替可伴自主神经改变（心动过速高血压多汗苍白潮红）运动障碍（震颤或肌阵挛）意识障碍—临床分类2、特殊类型意识障碍（2）谵妄状态定向力自知力障碍，注意力涣散，不能与外界正常接触常有错觉幻觉，错视为主，形象生动逼真→恐惧外逃或伤人行为急性谵妄状态—高热中毒（如阿托品类）慢性谵妄状态—慢性酒中毒意识障碍—临床分类2、特殊类型意识障碍（3）醒状昏迷去皮层综合征无意识的睁眼闭眼咀嚼＆吞咽光角膜反射存在

5、，对外界刺激无反应去皮层强直状态，病理征（+）保持觉醒—睡眠周期（上行网状激活系统未受损）见于缺氧性脑病，脑皮质广泛损害意识障碍—临床分类3、特殊类型意识障碍—醒状昏迷无动性缄默症脑干上部或丘脑网状激活系统损害对外界刺激无意识反应，四肢不动不语，肌肉松驰无锥体束征，无目的睁睛或眼球运动睡眠—醒觉周期保留伴自主神经功能紊乱（体温高心率＆呼吸节律不规则多汗尿便潴留或失禁）意识障碍—临床分类闭锁综合征几乎全部运动功能丧失（四肢瘫中脑以下脑神经瘫），不能讲话吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷，实为清醒，EEG正常多见于脑桥基底部病变（双侧皮质延髓束＆皮质

6、脊髓束受损）与昏迷鉴别：让患者：“睁开你的眼睛”、“向上看”、“向下看”、“看你的鼻尖”，可做出鉴别意识障碍—临床分类3、特殊类型意识障碍—醒状昏迷无动性缄默症脑干上部或丘脑网状激活系统损害对外界刺激无意识反应，四肢不动不语，肌肉松驰无锥体束征，无目的睁眼或眼球运动睡眠—醒觉周期保留伴自主神经功能紊乱（体温高心率＆呼吸节律不规则多汗尿便潴留或失禁)昏迷病人的诊断思维程序◇病史是打开昏迷病因诊断的钥匙◇体检和生命体征的观察是判断病因的重要步骤◇辅助检查是确诊的重要方法和依据病史采集昏迷发病过程＆缓急，伴发症状＆体征昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷前有何疾病外伤＆

7、药物毒物农药中毒史引起昏迷的内科疾病短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别昏迷患者一般检查1、体温高热—感染性或炎症性疾病体温过高—中暑或中枢性高热（脑干或下丘脑病变）体温过低—休克甲状腺功能低下低血糖冻伤或镇静安眠药（如巴比妥类）过量昏迷患者一般检查2、脉搏缓慢有力：颅内压增高过缓（＜40次/min）：房室传导阻滞心肌梗死过速：休克心力衰竭高热甲亢危象不齐：心脏病微弱无力：休克内出血昏迷患者一般检查3、呼吸呼吸类型病变部位过度换气后呼吸暂停两侧额叶损害潮式呼吸半球病变中枢性过度呼吸中脑病变长吸气式呼吸桥脑上部病变丛集式呼吸桥脑下部