重视细菌检验在抗感染中的作用

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1、重视细菌检验在抗感染中的作用-为临床服务是我们的宗旨杨青浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室多重耐药时代已经来临细菌室的主要任务个例患者微生物病原菌诊断及药敏发现病房微生物的爆发流行长期耐药性监测和耐药机制研究Casereport患者男性，61岁，因“反复发热2月余”于5.16入院。病例特点：2月前，无明显诱因出现发热、咳嗽，体温最高40度，就诊当地医院，化验血常规：白细胞计数3.1×10E9/L，肌酐214umol/L，肺部CT示肺纹理增粗，诊断为：沙门菌感染。给予美平针、左克针、头孢曲松钠抗感染治疗，病情好转出院。出院后间断出现发热，自行在家

2、服用退烧药物（具体不详）治疗。3日前，再次出现发热，拜复乐等治疗效果不佳。初步诊断？发热待查：沙门菌感染？淋巴瘤？结核？5.18CT平扫（一部位）（16层以下）)：两肺未见明显实质灶，两侧轻度胸膜改变。C反应蛋白37.0mg/L；抗结核抗体阴性；斑疹伤寒抗体测定：伤寒抗体检测阴性。5.20B超提示有后腹膜及腹股沟淋巴结，不除外淋巴瘤可能；依据脾脏内多发低密度灶、脾大，不除外寄生虫病或者感染因素泰能5.23门诊骨髓细胞学检查：1、骨髓象异常单核样、淋巴样网状细胞偏高，建议做活检及IGH-TCR检查，请追踪观察2、巨核细胞量略增多，产板功能差。诊断？淋巴瘤？沙门菌

3、感染？进一步措施再次复查骨穿：常规、NAP积分、培养、IGH+TCR，免疫分型，骨髓活检；继续法克抗感染治疗；法克治疗5.30出现发热，最高达38.6摄氏度，无咳嗽咳痰，无畏寒，白细胞计数3.2×10E9/L，中性粒细胞(%) 38.1%，淋巴细胞(%) 52.5%，血红蛋白105g/L，红细胞计数3.65×10E12/L，血小板计数65×10E9/L超敏C反应蛋白6.30mg/L，白血病残留病灶检测（IGH）：免疫球蛋重链基因重排阴性，T细胞受体基因重排阴性骨髓活检：造血细胞增生稍低下，粒、红、巨核三系均可见。特染无殊。骨髓常规：粒系增生低下。6.4发热，P

4、ET/CT检查结果示：脾肿大，脾内小结节样低密度灶FDG代谢异常增高，不除外肿瘤细胞，结合病史及血液系统疾病首先考虑，建议脾脏高代谢灶穿刺活检。诊断淋巴瘤？6.15联系血液科，病理科，肝胆外科等相关科室后，均认为患者有切脾指征，有助于明确诊断，家属积极要求切脾，转肝胆外科继续治疗6.17在全麻下行脾脏切除术，术中冰冻病理提示为脾脏肿大伴淋巴组织增生，是否血液系统疾病需等待常规病理。利福平450 mg Qd口服＋美满霉素50mg Bid口服反思-事后诸葛亮！临床绝大多数布鲁菌病都是通过血培养确诊菌血症通常来源于以下部位的感染应在用抗菌素治疗前,最好在患者寒战或发

5、热初期采血采血时机血培养份数和时间怀疑急性原发性菌血症真菌菌血症脑膜炎骨髓炎关节炎肺炎对特殊的全身性和局部感染患者采集血培养的建议2或3份血培养份数和时间不明病源的发热，如：隐性脓肿采集2或3份伤寒热波浪热估计体温升高之前（下午）再采2份以上24h至36h后血培养份数和时间1h2h内采集3份24h后阴性再采3份以上前2周用抗生素第1天第2天第3天2份2份2份急性心内膜炎CLINICALSIGNIFICANCEOFS.epidermidis表皮葡萄球菌的临床意义采血量成年人采血量为8~10ml,新生儿与婴幼儿为1~2ml。每增加1ml血量平均提高阳性率3.2%

6、。血标本采集的量是影响检出率的最重要的因素皮肤消毒程序（１）70%酒精擦拭静脉穿刺点>30秒钟（２）1%2%碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒从穿刺点向外画圈消毒,直径>3cm（３）70%酒精脱碘痰细菌学检查痰液是我国临床微生物实验室接收到的最常见的标本局限性：阳性率偏低临床符合率差，难以区分定植或污染关键：标本采集不规范：标本不合格操作程序不规范：不重视直接涂片标本质量评估－痰涂片低倍镜下油镜下低倍镜下油镜下鲍曼不动杆菌感染铜绿与不动杆菌混合感染ICU患者，痰培养大量铜绿假单胞菌痰涂片：2011世界卫生组织(WHO)对临床微生物实验室提出三项指导性方针临床微

7、生物实验室尽可能把目标集中在快速诊断方面显微镜检查对建立快速的初步诊断具有很大价值实验室人员必须主动于临床结合，将实验室数据转化为临床有用的信息快速、准确、可重复性Casereport患者女，55岁，因“肾移植术后半年，反复发热一月余，加剧伴关节痛6天”入院。2月余前，患者因扭伤右脚踝关节，并出现发热，来我院住院治疗，体温基本正常后出院。1月余再次出现发热，入院后予泰能0.5克BID抗感染治疗5天，体温正常出院。患者1月前再次出现发热，体温最高达40度，再次住院治疗，予以可乐必妥500mg静滴抗感染治疗，好转出院。6天前，患者无明显诱因下，右侧踝关节疼痛再发，

8、伴有高热，体温最高达39℃，偶有胸闷，