糖尿病合并脂代谢异常及治疗

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1、南华大学附二医院内分泌科王季猛糖尿病合并脂代谢异常及治疗血脂是血浆中的中性脂肪与类脂的统称，主要是指甘油三酯和胆固醇。甘油三酯是体内能量的主要来源，而胆固醇主要用于合成细胞膜、类固醇激素和胆汁酸。甘油三酯和胆固醇不能直接在血液中被转运也不能直接进入组织细胞中。它们必须与血液中的蛋白质和其他类脂形成复合物才能被运输，这种复合物称为脂蛋白。血浆脂蛋白血浆脂蛋白分为五大类：乳糜微粒（CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、中间密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。五类脂蛋白之间除密度不同之外，其结构和颗粒也明显不同，其致动脉粥样硬化的潜能也不一致

2、。载脂蛋白位于脂蛋白表面的蛋白质称为载脂蛋白，以各种形式和不同的比例存在于各类脂蛋白中。各类脂蛋白也因其所含载脂蛋白的种类不同，而有不同功能和不同的代谢途径。载脂蛋白主要有3方面功能：①作为脂蛋白外壳的结构成分；②作为脂蛋白与特异受体间的连续物；③激活某些与血脂有关的酶类。外源性-途径-内源性饮食中胆固醇胆酸+胆固醇甘油三酯脂酶肝周围组织游离胆固醇脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶游离脂肪酸游离脂肪酸肠LDLHDLIDLVLDL乳糜微粒乳糜微粒残余脂蛋白代谢脂蛋白代谢可分为外源性代谢途径和内源性代谢途径。外源性代谢途径是指饮食摄入的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成乳糜微粒及其代谢过程。

3、内源性途径是指由肝脏合成极低密度脂蛋白，后者转变为中间密度脂蛋白和低密度脂蛋白。各类脂蛋白的临床意义乳糜微粒可能有致动脉粥样硬化作用；极低密度脂蛋白致动脉粥样硬化作用尚无定论；中间密度脂蛋白有具致动脉粥样硬化作用。低密度脂蛋白是所有脂蛋白中首要的致动脉粥样硬化性脂蛋白，已经证明动脉粥样硬化斑块中的胆固醇来自循环中的低密度脂蛋白。LDL致动脉粥样硬化作用与其本身特性有关，LDL分子相对小，能很快穿过动脉壁。各类脂蛋白的临床意义高密度脂蛋白(HDL)被认为时一种抗动脉粥样硬化的脂蛋白，HDL抗动脉粥样硬化作用可能是由于它能将周围组织，包括动脉壁内的胆固醇转运到肝脏代谢有关

4、；最近认为它具有抗LDL氧化作用。α-LP在血浆中浓度个体差异很大，主要受遗传因素影响，不受环境因素影响。α-LP被视为冠心病一个新的独立危险因素。为什么要治疗糖尿病的血脂异常无论是1型或2型糖尿病患者血脂代谢异常都很常见，是冠心病发生的重要危险因素。尚无前瞻性临床研究证实对糖尿病患者进行降脂治疗能降低冠心病的危险性。在临床实验中，显示他汀类药物能显著减少糖尿病者MI后冠脉事件的发生率。糖尿病心血管病变危险因素LDL水平增高高血压年龄吸烟蛋白糖基化氧化应激PKC活性增强高凝状态遗传易感性强一般人群AS高危因素脂质三联征高INS血症糖尿病糖尿病微量白蛋白尿餐后代谢紊乱男

5、性IGT人群研究中IGT人群合并高血压：43.8%(未知者占50%左右）合并脂代谢异常：71.3%(未知者占85%左右)合并高胰岛素血症：70%J.LChiasson1998DiabetesCareDM=diabetesmellitusKannelWB,McGeeDLJAMA1979;241:2035-2036.WomenMen17.48.53.617.0AnnualCHDdeathper1000personsDiabetesNodiabetes8.53.617.017.4181614121086420糖尿病合并冠心病死亡率20年随访MRFIT心血管病(CVD)死

6、亡率StamlerJetal.DiabetesCare1993;16:434-444血清总胆固醇非糖尿病糖尿病死亡数/10,000人年动脉粥样硬化与糖尿病80％死于糖尿病者有动脉粥样硬化－75％为冠状动脉粥样硬化－25％为脑动脉或周围血管病＞75％住院的糖尿病患者并发有动脉粥样硬化＞50％新诊断的2型糖尿病者有冠心病糖尿病作为冠心病等危症10年内患CHD危险≌20%患CHD后死亡率高心肌梗死急性期死亡率高心肌梗死后死亡率高2型糖尿病患者心血管疾病死亡率(伴有或不伴有心梗病史)HaffnerSMetal.NEJM1998;339:229-234无糖尿病，无心梗(n=13

7、04)2型糖尿病,无心梗(n=890)无糖尿病,有心梗(n=69)2型糖尿病,有心梗(n=169)年存活率(%)糖尿病患者死亡原因构成比致死原因GeissLSetal.In:DiabetesinAmerica2nded.1995;chap11缺血性心脏病其他心脏病糖尿病癌症中风其他感染死亡构成比(%)死亡原因英国糖尿病前瞻性调查(UKPDS)---CHD主要危险因子的作用预计危险性降低收缩压下降10mmHg15%糖基化血红蛋白下降1%11%LDL胆固醇下降1mmol/l36%HDL胆固醇增加0.1mmol/l15%AnnalsofInternalMe