鼻解剖生理—医学课件

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鼻腔鼻窦手术解剖及生理山东大学第二医院陈雪梅 鼻的生理鼻包括外鼻、鼻腔和鼻窦。鼻的生理功能：呼吸功能、保护功能、嗅觉功能和共鸣功能。 外鼻 外鼻鼻根鼻梁鼻尖鼻小柱鼻背鼻唇沟鼻翼前鼻孔鼻腔蝶窦额窦 骨支架由鼻骨、额骨鼻部和上颌骨额突组成。鼻骨成对，其上缘、外侧缘、下缘分别于额骨、上颌骨额突、鼻外侧软骨上缘连接。鼻骨后面的鼻骨嵴则与额棘、筛骨垂直板和鼻中隔软骨连接。 鼻腔 鼻腔（nasalcavity）（一）鼻前庭鼻前庭（nasalvestibule）是相当于鼻翼内面的空间，前界即前鼻孔，后界为鼻阈.鼻前庭覆盖皮肤，是外鼻皮肤的延续，在鼻阈处向后则移行为固有鼻腔的粘膜。（二）固有鼻腔固有鼻腔（nasalfossaproper）通常简称鼻腔，前起自鼻内孔（即鼻阈），后止于后鼻孔。有内、外侧和顶、底四壁。 固有鼻腔（鼻腔）一构成前界为鼻内孔，后界为后鼻孔，有内、外、顶、底四壁。1、顶壁呈穹隆状前段倾斜上升（为鼻骨和额骨鼻突构成）后段倾斜向下（为蝶窦前壁）中段水平（为分隔颅前窝的筛骨水平板）筛骨水平板上多孔（筛孔），又称筛板（cribriformplate）容嗅区粘膜的嗅丝通过抵达颅内。2、底壁即硬腭的鼻腔面，与口腔相隔。前3/4由上颌骨腭突，后1/4有腭骨水平部构成。 3、内侧壁即鼻中隔由鼻中隔软骨、筛骨垂直板和梨骨组成。软骨膜和骨膜外覆粘膜。利特尔区（little’sarea）是鼻出血的好发部位，又称“易出血区”。 4、后鼻孔由蝶骨体（上）、蝶骨翼突内侧板（外）、腭骨水平部后缘（底）、梨骨后缘围绕而成 5、外侧壁由上颌骨、泪骨、下鼻甲骨、筛骨迷路、腭骨垂直板及蝶骨翼突构成。 鼻腔外侧壁从下向上有三个呈阶梯状排列的长条骨片，分别称为下、中、上鼻甲，大小依次缩小1/3，前端的位置依次后移1/3。每一鼻甲的下方与鼻腔外侧壁均形成一潜在的间隙，分别称为下、中、上鼻道。 （1）下鼻甲和下鼻道:1）下鼻甲骨2）鼻泪管3）上颌窦穿刺点4）下鼻甲后端距离咽鼓管咽口仅1.0～1.5CM （2）中鼻甲和中鼻道中鼻甲基板中鼻甲常见变异（气化和反向弯曲）蝶腭孔嗅裂（嗅沟）总鼻道钩突、筛泡、半月裂孔筛漏斗、额隐窝鼻道窦口复合体（详见下页） 以筛漏斗为中心的附近区域，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、筛泡、鼻丘以及上颌窦自然口和鼻囟门等，这一组结构被称为“鼻道窦口复合体”（ostiomestalcomplex,OMC）。如发生解剖变异和病理改变，将直接影响鼻窦的通气引流，导致鼻窦炎。功能性鼻内窥镜手术（functionalendoscopicsinussurgery,FESS） （3）上鼻甲和上鼻道1）属筛骨结构2）后组筛窦开口3）蝶筛隐窝 二、鼻腔粘膜1、嗅区粘膜分布在鼻腔顶中部、向下至鼻中隔上部及鼻腔外侧壁上部等嗅裂区域。为假复层无纤毛柱状上皮，由支持细胞、基细胞及嗅细胞组成。2、呼吸区粘膜鼻腔前1/3自前向后的粘膜上皮是：鳞状上皮、移行上皮和假复层柱状上皮，后2/3为假复层纤毛柱状上皮，后者由纤毛细胞、柱状细胞、杯状细胞和基底细胞组成。呼吸区所有柱状上皮，表面均有丰富的微绒毛，用以保持粘膜的湿度，杯状细胞内含大量粘液颗粒，具有分泌功能。 三、鼻腔动脉1、眼动脉（来自颈内动脉）眼动脉筛前动脉筛前孔筛窦颅前窝鼻腔筛后动脉筛后孔筛前动脉供应前、中筛窦和额窦以及鼻腔外侧壁和鼻中隔前上部。筛后动脉则供应后筛窦以及鼻腔外侧壁和鼻中隔的后上部。筛前动脉横行于筛窦顶骨管中，是鼻内镜手术时筛顶的标志，其后即为额隐窝。 2、上颌内动脉（来自颈外动脉）上颌内动脉蝶腭动脉外侧支下鼻甲支鼻腔外侧壁中鼻甲支后部、下部上鼻甲支和鼻腔底内侧支鼻后中隔动脉鼻中隔后（鼻腭动脉）部和下部眶下动脉经眶下管鼻腔外侧壁前段出眶下孔腭大动脉出腭大孔鼻中隔前下部入切牙管利特尔动脉丛：鼻腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉和腭大动脉，在鼻中隔前下部的粘膜下交互吻合，形成动脉丛。为鼻出血常见部位，临床上常称此粘膜区为“易出血区”。 内侧壁 四、静脉回流鼻腔前部、后部和下部静脉颈内、外静脉鼻腔上部静脉眼静脉海绵窦筛静脉颅内静脉和硬脑膜窦克氏静脉丛（Kisesselbach’splexus）：鼻中隔前下部的静脉丛。鼻咽静脉丛（Woodruff’splexus）：老年人下鼻道外侧壁后部近鼻咽处的表浅扩张的鼻后侧静脉丛。 五、鼻腔的淋巴鼻腔前1/3的淋巴管与外鼻淋巴管相连，汇入耳前淋巴结、腮腺淋巴结及颌下淋巴结。鼻腔后2/3的淋巴汇入咽后淋巴结及颈深淋巴群。 六、鼻腔的神经1、嗅神经分布嗅区粘膜。嗅细胞中枢突汇集成多数嗅丝穿经筛板上之筛孔抵达嗅球。2、感觉神经（来自三叉神经）（1）眼神经：眼神经鼻睫神经筛前神经鼻中隔和鼻腔外壁筛后神经前部和上部的一小部分（2）上颌神经：穿过或绕过蝶腭神经鼻后上外侧支鼻腔外侧壁蝶腭神经结鼻后上内侧支后部、鼻腔顶和鼻中隔腭前神经中鼻道、下鼻甲和下鼻道上颌神经眶下神经鼻前庭、上颌窦、鼻腔底和下鼻道前段 3、植物神经交感神经：颈内动脉交感神经丛岩深神经副交感神经：面神经岩浅大神经蝶腭神经节鼻腔交感神经鼻粘膜血管收缩相互制约副交感神经鼻粘膜血管扩张和腺体分泌翼管神经切断变应性鼻炎和血管运动性鼻炎翼管翼管神经 鼻窦 鼻窦正侧位示意图蝶窦上颌窦额窦筛窦筛窦额窦 鼻窦分组按鼻窦解剖位置和窦口所在部位分前后2组：前组：上颌窦、额窦、前组筛窦后组：后组筛窦、蝶窦按照窦口开口位置分：低位开口：额窦、筛窦高位开口：上颌窦、蝶窦 一、上颌窦为4个鼻窦中最大者，平均容积为13ml,有5个壁。前壁：尖牙窝眶下孔后外壁：与翼腭窝和颞下窝毗邻；近翼内肌，内侧壁(即鼻腔外侧壁下部)：窦口鼻道复合体OMC上壁(即眼眶的底壁)：Haller气房底壁（即牙槽突）：与第二双尖牙和第一、二磨牙关系密切。 上颌窦口 二、筛窦又称筛迷路。被中鼻甲基板分为前组筛窦和后组筛窦，前组筛窦开口引流于中鼻道，后组筛窦开口引流于上鼻道。（1）外侧壁（即眼眶内侧壁）：由泪骨和纸样板组成。（2）内侧壁（即鼻腔外侧壁上部）：附有中鼻甲和上鼻甲。（3）顶壁：筛顶上方即为颅前窝。（4）下壁（即中鼻道外侧壁结构）：（5）前壁：额隐窝（6）后壁（即蝶筛板）：视神经结节、最后筛房（Onodi气房），蝶筛隐窝等 筛顶与筛板 三、额窦位于额骨的内板和外板之间，左右各一。开口位于窦底，经鼻额管引流至额隐窝。额隐窝决定额窦的引流方向，而且由于额隐窝的存在，常使筛窦感染与额窦感染互为影响。(1)前(外)壁：较厚(2)后(内)壁：较薄,为颅前窝前壁的一部分。(3)底壁：为眼眶顶壁和前组筛窦之顶壁。(4)内侧壁： 额隐窝引流方式变异 额窦开放 四、蝶窦居于蝶骨体内，左右两个窦腔因蝶窦中隔位置不同及蝶窦自身发育的差异，其大小形态多不对称。分３型：甲介型、鞍前型和鞍型。（１）外侧壁：与颅中窝、海绵窦、颈内动脉和视神经管毗邻。（２）顶壁：上方为颅中窝的底。（３）前壁：参与构成鼻腔顶的后段和筛窦的后壁。（４）后壁：毗邻枕骨斜坡。（５）下壁：即后鼻孔上缘和鼻咽顶。 蝶窦 鼻的生理呼吸功能—层流与紊流，生理性鼻甲周期保护功能—过滤清洁作用，调温作用，保湿作用嗅觉功能共鸣功能 呼吸功能—层流与紊流吸气呼气 保护功能——粘液毯纤毛上皮细胞粘液毯 纤毛黏液毡作用 免疫学功能非特异性物质容菌霉乳铁蛋白特异性物质IgGIgA 保护功能——反射性打喷嚏三叉神经迷走神经 保护功能——加温加湿动脉静脉 嗅觉功能嗅上皮嗅神经嗅球海马回 鼻腔鼻窦共鸣功能蝶窦上颌窦额窦筛窦筛窦额窦 鼻息肉与鼻功能改变正常前鼻镜所见鼻息肉 进展与展望鼻内镜及其功能性鼻窦手术、导航微创手术 谢谢!