教学目的和要求

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1、教学目的和要求：1．掌握冠心病的危险因素与分型。2．掌握心绞痛的发病机制、临床表现（含分型）；诊断与鉴别；3．掌握心肌梗塞的发病机制、临床表现、诊断与鉴别。心电图和血清心肌酶学改变的重要价值；急性心肌梗塞的并发症；急性心肌梗死泵衰竭的Killp’s分级。4、熟悉心绞痛与急性心肌梗塞的治疗原则与方法；不稳定型心绞痛的处理原则；冠心病的预防措施。5、了解冠心病的介入治疗的指征及方法的进展；心绞痛严重程度的分级教学重点：心绞痛与心肌梗塞的临床表现、鉴别与典型病例诊断；心肌梗塞的并发症。教学难点：心绞痛与心肌梗塞的辅助检查的应用、两病的治疗原则与主要

2、措施。教学方法：讲授法使用教具：多媒体设备、课件等思考题：1、试述心绞痛与心肌梗塞的鉴别要点有哪些？2、心绞痛缓解期的治疗原则与措施有哪些？3、急性心肌梗塞的临床表现与诊断依据是什么？参考资料：《内科学》《实用心脏病学》冠心病（CHD）(CoronaryAtheroscleroticHeartDisease)CHD是指冠状动脉粥样硬化，使管腔狭窄、闭塞，致心肌缺血、缺氧引起的心脏病。它和冠状动脉功能性痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病。简称冠心病。亦称缺血性心脏病（IschemicHeartDisease）一、病因1、冠脉发生AS：五高—高血脂

3、、高血压、高血糖、高年龄、高体重。2、冠脉痉挛：冠脉无论有无AS病变，都可发生痉挛3、其它：冠脉炎症、创伤、畸形等引起的冠脉狭窄均可引起，但少见。4、冠脉易发生AS的原因：物理因素、营养方式二、CHD的分型WHO（1979）CHINA原发性心脏骤停型无症状型冠心病心绞痛型心绞痛型心肌梗塞（死）型心肌梗塞（死）型心力衰竭型缺血性心肌病型心律失常型猝死型注：（1）冠心病分型的优点与局限性（2）急性冠状动脉综合症（ACS）：包括UAP、STEMI与NSTENI。STEMI主要由于红色血栓所致的冠脉完全性闭塞NSTEMI主要由于白色血栓所致的冠脉非完

4、全性闭塞三、受累冠脉的病变判断（冠脉造影）1、国际上惯用狭窄直径表示：以邻近狭窄段近端和远端的“正常”血管的直径100%为指标。狭窄直径减少50%—面积减少75%可代偿，不发生运动后缺血狭窄直径减少70%—面积减少90%运动可诱发心肌缺血狭窄直径减少90%—面积减少99%引起静息冠脉流量的下降2、病变表现：狭窄最常见（同心性、偏心性）；完全阻塞；串珠样改变；痉挛等。3、受累冠脉：LAD>RCA>LCX>LM；近端重于远端，主支重于分支。受累冠脉可以是单支、双支及三支病变。分支病变归属于主支病变统计。“肌桥”：收缩期冠脉被压迫→狭窄，舒张期→恢

5、复正常。曾认为“肌桥”系良性正常变异，不会引起心肌缺血。近年有报道，肌桥与心肌缺血、心绞痛有关。“侧支循环”：造影显示的侧支循环见于冠脉有严重狭窄或闭塞时。侧支循环可保护心肌。对于心梗患者，良好的侧支循环预示梗塞区有存活心肌。[心绞痛]AnginaPectorisAPAP是冠脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧引起的一组临床症侯群。其特点：突发性胸痛，时间短暂，休息/含硝酸甘油可缓解。除CHD外，重度主狭、主闭、IHSS等均可引起AP。（一）发病机理心肌耗氧量=冠脉灌流量×血氧摄取率决定心肌耗氧量的因素：心率、心肌收缩力、室壁张力。决定冠脉

6、流量的因素：主动脉舒张压、心室舒张时间、冠脉循环阻抗。静息：心肌摄取氧65~75%，其它组织10-25%运动：冠脉扩张，灌流量达静息时的6-7倍—冠脉的储备力发生AS的冠脉，储备力↓血流量↓只能满足静息时血供心肌负苛增加时—需血>供血→平衡被打破→AP冠脉痉挛、循环血量锐减、血氧饱和度过低—供血<需血→平衡被打破→AP（二）临床表现1、症状：典型AP的疼痛特点（1）部位：胸骨后/心前区（2）性质：压榨性、焖痛、灼痛、频死感（3）时间：3-5分，可达15分，但几乎不超过半小时（4）放射：左肩背部、无名指、小指（T1~T5区域的皮肤）（5）诱因：

7、体力劳动、情绪激动、饱餐（6）缓解方式：休息/含硝酸甘油2、体征：血压增高、心率增快、出汗3、ECG：缓解期：50%的患者ECG正常，50%的患者有缺血性ST-T改变、心律失常发作期：ST段压低0.1≥mv，T波低平、倒置（三）临床分类（WHO建议）1、稳定型AP：疼痛的发生与心肌负荷增加有关特点：1）其发作符合典型AP的疼痛特点，在1-3月内稳定；2）一般系多支冠脉固定性狭窄（≥75%）病变所致；3）斑块的形态学趋向是稳定的。“厚皮小馅饺”2、不稳定型：特点：1）在1-3月内，负荷强度不变，但疼痛的发作日渐加重，易发展为AMI2）系多支/左

8、冠主干重度狭窄（>90%）所致。3）斑块的形态学趋向不稳定，易破裂出血而继发血栓形成，造成局部不全栓塞，血栓在体内呈动态变化。“薄皮大馅饺”“偏心分布”无血管重构或