护理质量管理与持续改进

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1、院内感染监测反馈制度       一、感染病例调查表由科室监控人员负责填写。发现感染病例后要认真填写调查表和周报表，交医务科，由医务科去病案室复查核对，相符后，将感染数字及感染部位、漏报率等项反馈到各科室，每季一次。       二、全院各科室进行物体表面的细菌总数、致病菌、空气、消毒液、HBsAg的监测，有专职人员抽样，化验室专职人员进行化验，每半年一次。重点科室如手术室、产房、血透、ICU室、各病房治疗室、外科病房，以上监测内容，应每月监测一次。感染办公室将每次监测结果及时反馈到各科室。如有超标的应重新监测，重测结果反馈到科。         三、每季监测紫外线灯强度一次，将监测结

2、果反馈到科。凡强度低于50uw／cm2的灯管，一律进行更换。更换后的科室负责人应报更换日期，由感染办进行复核，复核后及时反馈到科。       四、每半年将全院感染病例，按卫生厅要求，填写后逐级上报。 院内感染监测登记报告制度       一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。        二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。      三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施

3、。      四、院领导每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在8％以内。      五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报医务科。 院内感染监测制度       一、对高危区如手术室、新生儿室、烧伤病房、口腔科、产房、婴儿室、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。      二、对各个科室使用的消毒液，有效成分含量及细菌污染量，每月监测一次。      三、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。   

4、   四、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。      五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。      六、对婴儿室、儿科病房的物体表面和医护人员的手沙门氏菌污染状况，每月监测一次。      七、对一些特殊科室如烧伤病房、新生儿室，产房的化脓菌（金葡菌、绿脓杆菌、乙型链球菌），每月监测一次。      八、对接触血、脓液的器械或物品，每月监测残留血HBsAg。      九、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。      十、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。对无菌切口感染情况，每月汇

5、总一次，并进行分析。      十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。      十二、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。 院内感染控制在职教育制度       一、在院内感染管理委员会的具体组织下，组织全院各级人员进行院内感染的控制教育。       二、加强有关院内感染基础知识的学习。       三、教育各级医务人员，牢固树立无菌观念和训练正确的无菌操作技术，定期举办无菌操作技术比赛。       四、对有关人员每年进行一次院内感染知识的考核。 院内感染管理制度       一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和

6、国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。       二、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。        三、医务科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。        四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。      五、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在＜10%以内。

7、       六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。      七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。      八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。      九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。     十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的