脑梗死临床路径

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1、脑梗死临床路径（县级医院2012年版）一、脑梗死临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为脑梗死(ICD-l0:I63)。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。1.临床表现:急性起病，出现局灶症状和体征，伴或不伴意识障碍。2.头颅CT证实颅内无出血改变。（三）选择治疗方案。1.整体治疗:（1）卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，预防感染等并发症；（2）维持呼吸道通畅，鼻导管吸氧；（3）不能经口喂食者给予鼻饲，以维持机体营养需要，避免吸入性肺炎；（4）

2、控制血压；（5）降低颅内压。存在颅内压升高的征象时，采取降颅压措施，药物可选用20%甘露醇，严重时可考虑去骨瓣减压；（6）控制体温在正常水平，38℃以上应给予物理和药物降温；（7）防治应激性溃疡；（8）早期康复治疗。2.特殊治疗：（1）溶栓治疗（发病3-6小时之内）；（2）抗凝治疗；（3）抗血小板治疗；（4）降纤治疗；（5）神经保护治疗；（6）中药治疗。（四）临床路径标准住院日为8-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:I63脑梗死疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在

3、住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后检查的项目。1.必需的检查项目：(1)血常规、尿常规;(2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；(3)头颅CT、胸片、心电图。2.根据具体情况可选择的检查项目：心肌酶谱、血脂、双颈动脉加双椎动脉彩超、TCD、头颅MRI。（七）选择用药。1.脱水药物：甘露醇、呋塞米等。2.降压药物：收缩压大于180mmHg或舒张压大于110mmHg时，可选用卡托普利、依那普利、尼群地平、硝苯地平等3.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导

4、原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，无感染者不需要使用抗菌药物。明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。4.溶栓治疗：尿激酶等。5.抗凝治疗：低分子肝素、肝素等。6.抗血小板治疗：可选用阿司匹林、氯吡格雷等。7.缓泻药。8.防治应激性溃疡：雷尼替丁、法莫替丁等。9.纠正水、电解质紊乱药物。10.中药治疗。（八）监测神经功能和生命体征。1.生命体征监测。2.监测神经系统定位体征。（九）出院标准。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。（十）变异及原因分析。1.脑梗死病情危重者需转入l

5、CU，转入相应路径。2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。4.既往合并有其他系统疾病，脑梗死可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。（十一）参考费用标准：4000-5000元。二、脑梗死临床路径表单适用对象：第一诊断为脑梗死(ICD-l0:I63)患者姓名：性别：年龄：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：8-14天时间住院第1天（门诊或急诊室到病房）住院第

6、2天住院第3天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完善病历□医患沟通，交待病情□检测并管理血压（必要时降压）□控制体温，可予物理和药物降温□防治感染、应激性溃疡等并发症□合理选择治疗方案及应用各类药物□主治医师查房，书写上级医师查房记录□评价神经功能状态□评估辅助检查结果□继续防治并发症□必要时多科会诊□记录会诊意见□开始康复治疗□主任医师查房，书写上级医师查房记录□评价神经功能状态□继续防治并发症□必要时会诊□康复治疗重点医嘱长期医嘱□神经内科疾病护理常规□一级护理□低盐低脂饮食□监测生命体征□基础疾

7、病用药□依据病情下达临时医嘱：□血常规、尿常规□肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、凝血功能□头颅CT、胸片、心电图□根据病情选择：血脂、头颅MRI□根据病情下达病危通知长期医嘱□神经内科疾病护理常规□一级护理□低盐低脂饮食□监测生命体征□基础疾病用药□依据病情下达临时医嘱：□复查异常化验□复查头CT□依据病情需要下达长期医嘱□神经内科疾病护理常规□一级护理□低盐低脂饮食□监测生命体征□基础疾病用药□依据病情下达临时医嘱：□复查异常化验□依据病情需要下达主要护理工作□入院宣教及护理评估□正确执行医嘱□观

8、察病情变化□入院宣教及护理评估□观察病情变化□入院宣教及护理评估□观察病情变化病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-6天住院第7-13天住院第8-14天（出院）主要诊疗工作□各级医生查房□评估辅助检查结果□评价神经功能状态□继续防治并发症□必要时相关科室会诊□康复治疗□通知患者及家属明日出院□向患者交代出院后注意事项，预约复诊日期□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗