《江苏省医院电子病历系统评价标准与细则（试行）》解读 质量控制（杨莉）

《《江苏省医院电子病历系统评价标准与细则（试行）》解读 质量控制（杨莉）》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、东南大学附属中大医院杨莉Email:yangli2628@126.com《江苏省医院电子病历系统评价标准与细则（试行）》解读——质量控制2021/9/161东南大学附属中大医院病历质量管理的相关规定卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）卫生部《电子病历基本架构与数据标准（试行）》（卫办发〔2009〕130号）卫生部《医疗机构病历管理规定》（卫医政发〔2002〕193号）卫生部关于印发《电子病历系统功能规范（试行）》的通知（卫医政发〔

2、2010〕114号）江苏省《病历书写规范》（第四版）江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]《江苏省实施〈电子病历基本规范（试行）〉细则》（苏卫医〔2010〕57号）《江苏省电子病历试点工作方案》（苏卫医〔2010〕121号）《江苏省医院电子病历系统评价标准与细则（试行）》(苏卫办医〔2011〕92号)2021/9/162东南大学附属中大医院2021/9/163东南大学附属中大医院建有电子病历系统质量控制及管理（40分）病历质量管理是医院质量管理的一个重要内容病历书写质量的优、劣，直接反映出医院各级医务人员的

3、思想素质和技术水平也反映出各级医院的医疗质量和管理水平的高低这些观点已成为卫生系统领导和管理者的共识。我院电子病历使用现状从2003年开始以东软公司电子病历信息系统相关模块为基础，建立电子病历模板，实现结构化电子病历存储。包括门诊病历、住院病历、病程记录、首次病程记录、各种专项纪录以及医嘱、检验、影像等鉴于网络化信息管理的特点，我院从2006年开始实施电子病历网络质量控制，2009年由点到面在全院范围内实施电子病历网络监控2021/9/164东南大学附属中大医院2021/9/165电子病历应用中出现的问题复制导致

4、的各类错误病历书写及修改超时问题电子病历的真实性受到质疑电子病历的法律效力问题年轻医生的基本功培养问题电子病历安全性问题东南大学附属中大医院3-1医院建立院、科、书写者三级病历质量控制体系（10分）2021/9/16东南大学附属中大医院6建立病案质量控制管理组织构架医务、护理部门科主任住院医师审核医师（主治、主任医师）护士长护士、护师院级科级书写者2021/9/16东南大学附属中大医院7历史查询回顾性检查2021/9/168东南大学附属中大医院3-1医院建立院、科、书写者三级病历质量控制体系3-1-1开展对住院病

5、历中患者信息、重要病史，诊断、手术名称前后一致性的检查。问题：非病人本人在用病历看病常常有拷贝导致的患者信息、重要病史，诊断、手术名称前后不一致2021/9/16东南大学附属中大医院93-1医院建立院、科、书写者三级病历质量控制体系3-1-2开展对住院病历中表格病历栏目及病历重要记录内容的缺漏项检查。结构式警示提醒2021/9/1610东南大学附属中大医院3-1医院建立院、科、书写者三级病历质量控制体系3-1-3依据《江苏省医院住院病历质量判定标准》，采取有效措施，确保每份出院病历经质量检查后归档。2009年版1

6、8项重度缺陷如何避免出现？——实施实时监控2021/9/16东南大学附属中大医院113-1医院建立院、科、书写者三级病历质量控制体系3-1-4有自动提醒医师病历书写质量、医疗行为疏漏和待完成事务的功能；实行术前、出院前需要完成相应记录才能开立医嘱。2021/9/16东南大学附属中大医院123-1医院建立院、科、书写者三级病历质量控制体系3-1-5开展归档病历分类质控，分别对疑难、危重、手术、死亡病历进行病历内涵质量检查可以检索在病程录中有疑难、危重、手术、死亡病例讨论记录的病历分类质检分类归档分类调阅2021/9

7、/16东南大学附属中大医院13电子病历监控要点医疗文件按时限完成主诉规范性、现病史完整性及查体规范性诊断的规范及完整性首次病程录规范性病程录中核心制度的反映医疗过程符合三合理规范要求2021/9/1614东南大学附属中大医院实时动态网络质控流程图2021/9/1615东南大学附属中大医院电子病历实时监控质控电子病历监控界面2021/9/1616东南大学附属中大医院点击查看所需医疗文件2021/9/1617东南大学附属中大医院3-2医疗信息管理（4分）3-2-1病案首页内容完整、准确，来源于电子病历系统的过程数据，

8、可自定义条件查询。2021/9/1618东南大学附属中大医院3-2医疗信息管理（4分）3-2-2开展主要质量指标管理与控制，能够及时、准确地采集医疗质量统计和医疗费用信息。符合主要质量指标的具体要求2021/9/16东南大学附属中大医院192021/9/1620东南大学附属中大医院2021/9/16东南大学附属中大医院213-3合理用药监控（5分）3-3-1有药物配伍禁忌