玻璃体后脱离视网膜裂孔和格子样变性的诊断和治疗课件

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1、玻璃体后脱离、视网膜裂孔和格子样变性的诊断和治疗李筱荣天津医科大学眼科中心天津医科大学眼视光学院概述玻璃体后脱离（后部玻璃体脱离）、视网膜裂孔、格子样变性与孔源性视网膜脱离密切相关。早期诊断和治疗玻璃体后脱离、视网膜裂孔、格子样变形，预防视网膜脱离，可以有效保护患者的视功能。治疗目标确认患者是否具有发生孔源性视网膜脱离的危险因素对有急性玻璃体后脱离症状的患者进行检查，发现并治疗有临床意义的视网膜裂孔对有可能发生视网膜脱离的高危患者进行治疗对具有玻璃体后脱离、视网膜裂孔、视网膜脱离高危因素的患者进行教育，使其了解他们的症状，并告知

2、定期随诊的必要性。规范化诊治（PPP）对临床诊治过程的重要性：A级：最重要的B级：中等重要C级：相关的，但不是关键的证据强度评估：I级：设计周密的随机对照的试验证据II级：设计很好的对照试验，非随机队列试验或病例对照试验，多中心的有或无干预多个时间的系列研究III级：描述性研究病例报告专家委员会/组织的报告专家的意见（指南专家小组）玻璃体后脱离PosteriorVitreousdetachment,PVD定义：基底部以后的玻璃体皮质与视网膜内界膜相互分离。流行病学：年龄>50岁以上者，53%出现PVD；超过65岁，增至65%。病

3、理生理学：玻璃体随着年龄发生脱水和液化。脱离类型日本Kakehashi学者将PVD分为四种类型：完全性PVD合并玻璃体塌陷完全性PVD不合并玻璃体塌陷部分性PVD合并增厚的玻璃体后皮质部分性PVD不合并增厚的玻璃体后皮质完全性PVD合并玻璃体塌陷完全性PVD不合并玻璃体塌陷部分性PVD不/合并增厚的玻璃体后皮质临床表现主要症状：飞蚊症和闪光感飞蚊症（Floaters）：混浊的玻璃体、Weiss环及少量的出血闪光感(Photopsia)：内视现象，物理牵拉视网膜所致诊断散瞳眼底检查：前置镜或BIO完全性PVD可见Weissring

4、B超:玻璃体腔后部的线样光带，回声弱于眼球壁。症状性玻璃体后脱离（SymptomaticPVD）：在急性PVD或PVD相关并发症发生时，患者主诉突然出现的漂浮物，原有漂浮物形态和数量发生变化，闪光感频繁出现。处理的循证依据15%的急性症状性PVD患者首诊可发现视网膜裂孔；急性症状性PVD患者随后几周发生RD的几率2---5%；在VH患者中67%的患者至少发现1个裂孔，31%的患者有1个以上患者。处理AAO推荐方案对于有急性症状的PVD患者，应根据症状、视网膜脱离的危险情况及玻璃体牵拉的程度，玻璃体脱离的范围，在1----6周内随

5、诊。Shafer’s征阳性强烈预示视网膜裂孔的存在。Shafer’s征是指前玻璃体可见色素细胞。视网膜裂孔视网膜裂孔（Retinaltear,Retinalhole），是视网膜感觉层的一片全层缺损。由玻璃体视网膜牵引而引起的裂孔为tear,与玻璃体视网膜牵引无关的视网膜裂孔为hole。多数发生于锯齿缘和赤道部玻璃体与视网膜紧密粘连处的牵拉是视网膜裂孔形成的最常见原因，并多数导致视网膜脱离年龄、近视和视网膜格子样变性是视网膜裂孔的危险因素裂孔的类型马蹄形裂孔（Horseshoetear）:多由PVD时在玻璃体视网膜粘连紧密处牵拉形

6、成，多可见一游离的视网膜裂孔瓣。瓣尖指向后极部裂孔的类型有盖视网膜裂孔（Operculatedtear）玻璃体牵拉将视网膜完全撕脱，裂孔上方可见游离的视网膜组织。表明玻璃体视网膜牵拉已完全解除。裂孔的类型萎缩性圆孔（Atrophichole）:由视网膜逐渐萎缩变薄而形成，如格子样变性、视网膜劈裂、高度近视赤道部变薄区域。裂孔的类型锯齿缘离断（retinaldialysis）:视网膜神经层的撕裂沿锯齿缘分布，长轴与锯齿缘平行，多见于外伤后。裂孔的类型巨大裂孔（giantretinaltear）:裂孔弧形边缘范围超过1个象限。几乎全

7、周的视网膜脱离伴PVR裂孔的类型黄斑裂孔（macularhole）:指位于黄斑区视网膜由于水肿、玻璃体牵拉等原因形成的部分或全层视网膜缺损。玻璃体视网膜粘连正常成人玻璃体与视网膜有几处粘连紧密：玻璃体基底部（锯齿缘前2mm后2mm）黄斑视盘大血管走形处（视网膜裂孔合并玻璃体积血的原因）陈旧瘢痕视网膜裂孔与视网膜脱离小的萎缩孔大多不会引起视网膜脱离，为无症状视网膜裂孔；马蹄形裂孔多有玻璃体牵拉，视网膜脱离的常见原因；游离顶盖的视网膜裂孔，玻璃体牵拉已经解除，很少导致视网膜脱离。检查与诊断屈光介质无混浊的情况下，可以采用BIO、Go

8、ldmman三面镜、裂隙灯联合前置镜，必要时配合巩膜顶压器，检查裂孔的位置，形状，有无玻璃体牵拉及有无视网膜变性区；玻璃体积血浓厚时，仍可用巩膜顶压器检查周边视网膜情况，纱布封双眼嘱患者静卧，积血可下沉，利于检查上部视网膜情况B超可以在屈光介质混浊时检查，以排除