病情评估制度

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1、关于患者病情评估制度的补充规定为使患者从进院开始就能得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，明确患者病情评估实施范围、意义和方法，加强患者病情评估环节质量管理，保障患者安全，提高医疗质量，制定本规定。一、病情评估的定义及意义：患者病情评估：指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的生理、心理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，为诊疗方案的制订和实施提供依据和支持。病情评估的意义在于由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质

2、化服务。二、评估对象：来医院就医的急诊、门诊、住院和其他途径到达的患者。三、患者病情评估的分类(一)门诊患者评估及再评估(二)急诊患者评估及再评估(三)住院患者评估及再评估(四)手术评估(五)麻醉评估(六)镇痛镇静评估(七)麻醉恢复室评估(八)出院评估四、患者评估资格要求（一）评估人员必须同时满足以下两个条件1、注册执业医师2、医院在职员工（二）不具备上述资格的人员可以在有资格人员的监督下进行患者评估，其书写的医疗文书必须经有资格人员的审核和签字方为有效。（三）紧急情况下(如突发病情变化需紧急救治、发生突发公共卫生事件大

3、批患者需救治时)，进行评估的医护人员的资格可不受执业范围限制，待条件允许时立即请相应专科医师进行评估。（四）特殊岗位医师的评估1、理疗科医师、牙科医师、针灸医师具备对专业患者进行临床评估的资格。2、放射科医师、检验医师、超声医师及其他辅助检查科室的医师不具备临床评估资格，但有权发出报告，其检查报告是临床医师对患者进行评估的重要依据，也是病历的重要内容之一。五、各类评估具体内容：（一）门诊患者评估1、初诊评估：医师在患者初次就诊时进行评估并记录的内容包括但不限于：就诊时间、主诉、现病史、对诊断有意义的相关体征及检查结果、诊

4、断、治疗意见、疼痛评估及处理情况、健康教育、随诊计划和医师签名等。2、复诊评估：在初诊内容的基础上，更注重病情的变化和新出现的症状和体征，并对初诊的评估进行修改和评价。（二）急诊患者评估1、初诊评估1）非抢救的急诊患者初诊评估内容按照门诊患者初始评估内容来进行。2）抢救的急诊患者初诊评估要尽量简单、有效，评估内容根据患者当时的具体情况决定，尽可能简单、快捷而且有效。3）紧急情况下，由于医师没有时间记录评估结果时，为了保证这些重要评估信息的及时沟通，评估者要把对患者的评估情况大声口头报告给参与抢救的其他人员听。医师在抢救完

5、成后6小时内补记与抢救相关的记录。2、复诊评估1）患者病情比较稳定，按门诊患者再评估要求进行。2）留观患者，每班至少要有一次再评估，并且评估人要做相应记录。评估内容与住院患者的再评估相同。3）病重（危）患者再评估，根据患者病情变化随时进行，评估内容与住院患者再评估相同，并且及时记录在病历中。4）离开急诊室评估，包括但不限于患者治疗的最终结论、患者离院时的情况及时间、患者随诊有关的事宜。（三）住院患者评估1、初次住院患者初始评估1）对患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查等项目进行评估，判断患者的病情，制订

6、相应的诊疗计划。按照病历书写规范，在患者入院后8小时内完成首次病程记录，入院后24小时内完成入院记录。2）如果患者是少数民族或者有特殊的生活习惯，应记录在病历中。3）如果患者为疼痛、精神障碍、有营养问题、跌倒高风险、活动能力障碍等患者时，主管医师在48小时内根据患者的情况决定是否需要邀请疼痛、心理、营养师、康复医师对患者进行进一步的评估。疼痛、心理、营养、康复医师收到邀请后24小时内完成相应评估，同时要与主管医师及护士进行沟通，制定相应诊疗计划。2、再入院患者的初始评估1)所有再入院患者均须重新进行初次评估。2)初次评估

7、内容包括初次住院患者初次评估内容，同时要对患者病情发展变化、患者对治疗的反应等情况进行评估并记录在病历中。3、住院患者再评估1）住院患者住院期间应根据患者病情适时进行再评价，评价的内容包括，但不限于⑴患者的症状及体征的变化、患者各项辅助检查结果的判断与分析。⑵判断对患者实施的治疗决策是否恰当、治疗方案对患者是否合适。⑶患者对治疗效果是否满意、患者对治疗的反应如何。⑷患者当前诊断是否需要修正。⑸患者疼痛、精神障碍、营养问题、活动能力障碍等是否得到控制。⑹患者的下一步诊疗安排、患者是否符合出院标准、患者康复情况等。2）住院患

8、者再评估的频度，原则上按照以下要求执行，根据患者病情必要时随时进行并记录。⑴急性期的患者每天至少评估一次并记录在病历中。⑵当患者的治疗、检查、病情有变化时，要随时进行评估并记录在病历中。⑶病情稳定、诊疗未发生变化，每三天对患者的情况进行评估并记录在病历中。⑷住院时间超过30天时，对患者当前的病情及诊疗情况作为科室大查