急慢性肾衰竭课件

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急、慢性肾衰竭2009.11 急性肾衰竭慢性肾衰竭 定义各种原因引起的肾功能在短时间（几小时至几天）内突然下降而出现的临床综合征。表现为氮质废物血肌酐和尿素氮升高，水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。 AKI的定义48小时内SCr上升≥0.3mg/dl（26.5umol/l）或较原先水平增高50%；和（或）尿量减少至<0.5ml/（kg.h）*6小时（排除梗阻性肾病或脱水状态）。 AKI的分级血清肌酐尿量Ⅰ↑≥0.3mg/dl或增至150%~200%<0.5ml/（kg.h）*6hⅡ增至>200%~300%<0.5ml/（kg.h）*12hⅢ增至>300%或≥4.0mg/dl<0.3ml/（kg.h）*24h或无尿12小时 流行病学状况发病率↑死亡率↓ 病因分类广义急性肾衰竭：肾前性肾性肾后性狭义急性肾衰竭：急性肾小管坏死（ATN） 急性肾衰竭的诊断思路及方法包括三个过程：鉴别急性还是慢性（不要忽视慢性肾脏病基础上的急性肾衰竭）鉴别病因肾实质性急性肾衰竭需寻找确切病因 急性和慢性肾衰的鉴别要点病史肾脏体积指甲肌酐氨基甲酰化血红蛋白贫血、高磷和（或）低钙血症、低尿渗透压（比重）不能作为鉴别急慢性肾衰竭的根据肾活检是鉴别急、慢性肾衰竭的金指标肾活检指征：①临床怀疑重症肾小球疾病导致急性肾衰竭；②临床表现符合ATN，但少尿期>2周；③怀疑药物过敏性AIN，但临床证据不充分；④在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化；⑤急性肾衰竭原因不明；⑥临床上无法用单一疾病解释急性肾衰竭的原因。 慢性肾脏病基础上的急性肾衰竭仅次于ATN和肾前性急性肾衰竭的第三位发病原因常见于以下四种情况：①原有肾脏疾病发展、加重，积极治疗原有疾病可使急性肾衰竭恢复；②在原有肾脏疾病过程中，由于并发症或治疗措施不当，出现肾前性肾脏血流灌注下降或肾单位血流灌注不足而致肾前性急性肾衰竭；③原有肾脏病基础上诊断治疗用药导致伴发ATN或AIN；④肾脏病患者容易发生血压急剧升高，是继发性恶性高血压的重要病因，也是慢性肾脏疾病出现急性肾衰竭的原因之一。遇到以下情况应警惕ARF/CKD：①肾功能的进展与肾脏基础病发展规律不符；②病史中有可疑加速肾功能恶化的因素，如应用肾毒性药物等；③有慢性肾脏病史的患者出现肾功能不全，B超检查肾脏体积正常时，指甲肌酐可反映3~4个月以前的SCr水平，这对没有肾功能连续记录的患者有一定参考意义。 ATN病因分类肾组织缺血和（或）缺氧有效循环血量下降肾脏大血管疾病导致肾脏灌注不良肾毒素的中毒性损伤外源性肾毒素内源性肾毒素 发病机制肾血流动力学异常肾小管上皮细胞代谢障碍肾小管上皮脱落，管腔中管型形成 病理外观肾增大而质软，髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺血呈苍白色光镜肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞。肾缺血者，基底膜常遭破坏，如基底膜完整性存在，则肾小管上皮细胞可迅速地再生，否则上皮细胞不能再生。肾毒性急性肾衰竭形态学变化最明显的部位在近端肾小管的曲部和直部。肾小管上皮细胞坏死不如缺血性急性肾衰竭明显。 临床表现起始期维持期恢复期 临床表现起始期常有低血压、缺血、脓毒病和肾毒素等病因尚未发生明显肾实质损伤可预防？ 临床表现维持期（少尿期）病程7~14天少尿（<400ml/d）或非少尿型急性肾衰全身并发症消化系统症状呼吸系统症状循环系统症状神经系统症状血液系统症状感染水、电解质和酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒高钾血症低钠血症 临床表现恢复期（多尿期）1~3周肾小管细胞再生，修复肾小球滤过率逐渐回复正常多尿，尿量超过2500ml，可达3000~5000ml或更多肾小管上皮细胞功能（溶质和水的重吸收）与肾小球滤过率相比，恢复相对延迟，常需数月少数遗留不同程度结构和功能缺陷 血液检查轻、中度贫血肌酐、尿素氮进行性上升（平均每日增加>=44.2umol/L，高分解代谢者平均每日增加>=176.8umol/L）钾浓度升高，常>5.5mmol/LpH常<7.35HCO3-多<20mmol/LNa正常或偏低Ca降低IP升高 尿液检查蛋白+~++沉渣检查：肾小管上皮细胞、上皮细胞管型、颗粒管型和少许红、白细胞比重降低且较固定，多在1.015以下尿渗透浓度低于350mmol/L，尿/血渗透浓度比<1.1尿Na含量升高，多在20~60mmol/L肾衰指数常>1滤过钠排泄分数常>1注意：尿液检查须在输液、使用利尿药、高渗药物前进行，否则会影响结果 影像学检查超声排除尿路梗阻和慢性肾功能不全CT逆行肾盂造影X线放射性核素肾血管造影 诊断按照AKI诊断标准，当血清肌酐水平增高1.5倍或GFR下降>25%、或尿量<0.5ml/（kg.h）持续6小时以上时，可诊断为AFR或AKI。教科书诊断标准：血肌酐绝对值每日平均增加44.2umol/L或88.4umol/L；或在24~72小时内血肌酐值相对增加25%~100%。 鉴别诊断首先需与慢性肾衰竭相鉴别慢性肾衰竭患者通常有以下特点：①既往有慢性肾脏病史，平时有多尿或夜尿增多表现；②B型超声检查示双肾缩小，结构紊乱；③常有贫血，指甲肌酐或头发肌酐异常增高；④患者呈慢性病容，具有慢性肾衰竭相关的心血管病变、电解质紊乱、代谢性酸中毒等并发症表现。排除CKD基础上的急性肾衰竭除外肾前性和肾后性确定为肾性急性肾衰竭后，尚应排除肾小球、肾血管或肾间质病变 ATN与肾前性少尿鉴别补液试验发病前有容量不足、体液丢失等病史，体检发现皮肤和粘膜干燥、低血压、颈静脉充盈不明显者，应首先考虑肾前性少尿，可试用输液（5%葡萄糖溶液200~250ml）和注射利尿药（呋噻米40~100mg），以观察输液后循环系统负荷情况。如果补足血容量后血压恢复正常，尿量增加，则支持肾前性少尿的诊断。低血压时间长，特别是老年人伴心功能欠佳时，补液后无尿量增多者应怀疑过长时间的肾前性氮质血症已过渡为ATN。血尿素氮/肌酐20：1或更高除外消化道出血及其他应激伴有的尿素氮产生增多ATN该比值<10~15：1 ATN与肾后性尿路梗阻鉴别有导致尿路梗阻的原发病，如结石、肿瘤、前列腺肥大病史。突然发生尿量减少或与无尿交替；肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛；肾区叩击痛阳性，如膀胱出口处梗阻，则膀胱区因积尿而膨胀，叩诊呈浊音均提示存在尿路梗阻的可能。超声显像和X线检查等可帮助确诊。 ATN与肾性急性肾衰竭鉴别肾性急性肾衰竭见于急进性肾小球肾炎，急性间质性肾炎，全身性疾病的肾损害如狼疮肾炎、过敏性紫癜性肾炎。肾病综合征偶亦可引起。此外，系统性血管炎、微血管病，如溶血性尿毒症综合征、恶性高血压及产后急性肾衰竭等也会引起。通常根据各种疾病所具有的特殊病史、临床表现、化验异常及对药物治疗的反应便可做出鉴别诊断。肾活检常可帮助诊断。 治疗纠正可逆病因，预防额外损伤小剂量多巴胺（每分钟0.5~2ug/Kg）可扩张肾血管，增加肾血流量以增加尿量利尿药可能会增加尿量，有助于清除体内过多的液体 维持体液平衡每日补液量=显性失液量+非显性失液量-内生水量上述公式中：显性失水量：包括尿量、大便、呕吐物、引流液、伤口渗液、出汗、超滤脱水量等；不显性失水量：包括呼吸及皮肤失水量，一般可按12ml/kg计算，约为400~500ml/d。体温升高1℃，失水量增加0.1ml/（kg.h）；室温≥30℃后若每升高1℃，不显性失水量增加13%；此外，严重呼吸困难及气管切开者不显性失水量均有所增加。内生水量：包括组织代谢、食物或补液中的葡萄糖氧化量。通常按1g蛋白质生水0.4ml，1g脂肪生水1ml，1g葡萄糖生水0.6ml计算。少尿期如每日体重减轻0.3~0.5kg、血钠和中心静脉压正常时，可认为补液量适当；多尿期应尽量通过胃肠道补液，补充液量应少于出量500~1000ml。估算法：补液量=前一日尿量+500ml 饮食和营养能量35kcal/kg/d，主要以碳水化合物和脂肪供应蛋白质0.8g/kg/d，高分解代谢或营养不良及接受透析的患者可适当放宽减少钠、钾、氯的摄入量 高钾血症血钾超过6.5mmol/L，心电图表现为QRS波增宽等明显的变化时，应予以紧急处理。钙剂（10%葡萄糖酸钙10~20ml）稀释后静脉缓慢（5分钟）注射11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠100~200ml静滴50%葡萄糖溶液加普通胰岛素10U缓慢静脉注射口服离子交换（降钾）树脂（15~30g，每日3次）以上措施无效，或高分解代谢型ATN的高钾血症患者，透析是最有效的治疗 代谢性酸中毒HCO3-低于15mmol/L或PH<7.20，可选用5%碳酸氢钠100~250ml静滴 感染是常见并发症，也是死亡主要原因之一尽早应用抗生素选用对肾无毒性或毒性低的药物按肌酐清除率调整药物剂量 心力衰竭治疗原则同一般心衰处理对利尿药反应很差洋地黄制剂疗效差，易发生中毒以扩血管为主，使用减轻前负荷的药物容量负荷过重患者最有效的治疗是尽早透析 透析疗法明显尿毒症综合征，包括心包炎和严重脑病、高钾血症、严重代谢性酸中毒、容量负荷过重对利尿药治疗无效均为透析治疗指征重症患者倾向早期进行透析，其目的是：①尽早清除体内过多的水分、毒素；②纠正高钾血症和代谢性酸中毒以稳定机体的内环境③有助于液体、热量、蛋白质及其他营养物质的摄入④有利于肾损伤细胞的修复和再生IHDPDCRRT 多尿期的治疗维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，防止各种并发症 恢复期的治疗一般无特殊处理，定期随访肾功能，避免使用对肾有损害的药物 预后高度依赖于合并症严重程度无并发症死亡率7%~23%术后或危重病合并多器官功能衰竭死亡率50%~80%，并随衰竭器官数的增加而增加但如能存活出院，长期存活率良好 预防积极治疗原发病及早发现急性肾小管坏死的危险因素并加以去除老年人、糖尿病、原有CKD及危重病患者，注意避免肾毒性药物、造影剂、肾血管收缩药物的应用及避免肾缺血及血容量缺失 急性肾衰竭慢性肾衰竭 慢性肾功能不全任何疾病，如能使肾单位发生进行性破坏，则在数月、数年、或更长的时间后，残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境稳定，因而体内逐渐出现代谢废物的潴留和水、电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍，此种情况称之为慢性肾功能不全。 慢性肾脏病的定义1.肾损害≥3个月，有或无GFR降低。肾损害系指肾脏的结构或功能异常，表现为下列之一：（1）肾脏病理形态学异常；或（2）具备肾损害的指标，包括血、尿成分异常或肾脏影像学检查异常。2.GFR<60ml/min.1.73m2≥3个月，有或无肾损害表现注：仅GFR在60~90ml/min.1.73m2一项不能诊断CKD，因在正常老龄、婴儿、素食者、单侧肾均可引起肾脏灌注下降等。 美国K-DOQI专家组对CKD分期方法的建议分期特征GFR水平（ml/min）防治目标措施1已有肾病GFR正常≥90CKD诊治；缓解症状，减慢CKD进展2GFR轻度降低60~89评估、减慢CKD进展，降低CVD（心血管病）患病危险3GFR中度降低30~59减慢CKD进展；评估、治疗并发症4GFR重度降低15~29综合治疗；透析前准备5ESRD（肾衰竭）<15如出现尿毒症，需及时替代治疗 CKD分期意义强调了对早期CKD的认识和监测GFR≥90ml/min的肾病患者视为1期CKD放宽了晚期CKD（ESRD）的诊断标准GFR<15ml/min视为终末期肾病（end-stage-renaldisease，ESRD） 我国CRF的分期方法分期肌酐清除率（Ccr）（ml/min）血肌酐（Scr）Umol/L（mg/dl）肾功能代偿期50~80133~177（1.5~2.0）肾功能失代偿期20~50186~442（2.1~5.0）肾功能衰竭期10~20451~707（5.1~7.9）尿毒症期<10≥707（≥8.0） 患病率与病因我国CKD患病率约8%-10%最常见病因：1.原发性肾小球肾炎2.糖尿病肾病3.高血压肾小动脉硬化 慢性肾衰进展的机制肾小球高滤过学说当肾单位破坏至一定数量，残余的“健存肾单位”其代谢废物排泄负荷增加，代偿性发生肾小球毛细血管高灌注、高压力、高滤过（三高）。致足突融合、系膜细胞增生、基质增加，肾小球通透性增加致蛋白尿损伤肾小管间质，内皮损伤、血小板聚集、炎性细胞浸润、系膜细胞凋亡而出现肾小球硬化。 慢性肾衰进展的机制肾单位高代谢学说残余肾单位肾小管耗氧增加，氧自由基增多，小管内液Fe2+生成和代酸所引起补体旁路途径激活和膜攻击复合物（C5b-9）的形成可导致肾小管间质损害。 慢性肾衰进展的机制肾组织上皮细胞表型转化的作用在某些生长因子如转化生长因子（TGF-β）或炎症因子诱导下，肾小管、小球上皮细胞及肾间质成纤细胞均可转变为肌成纤维细胞。 慢性肾衰进展的机制某些细胞因子-生长因子的作用如血管紧张素Ⅱ可导致肾小球毛细血管高压力，引起肾小球高滤过；同时，高压力会引起肾小球通透性增加，产生蛋白尿，引起肾小管损害、间质炎症及纤维化；并参与了细胞外基质（ECM）合成，ECM过度蓄积则会发生肾小球硬化。 慢性肾衰进展的机制血管活性物质及醛固酮的作用凝血-纤溶因子的作用肾组织细胞凋亡的作用基因多态性 尿毒症症状的发生机制肾毒素聚集、营养素缺乏排泄代谢产物调节水、电解质、酸碱平衡内分泌水、电解质及酸碱平衡紊乱激素产生及代谢障碍 尿毒症毒素小分子物质：分子量<500中分子物质：分子量500-10000高分子物质：分子量＞10000尿素、胍类、肌酐等PTH糖基化终末产物（AGE），2-微球蛋白 临床表现临床表现根据肾功能不全的程度，症状有轻有重主要分成两大类：1）毒素对各器官、系统的影响2）水、电解质、酸碱平衡失调 临床表现（一）毒素对个器官系统的影响1.消化系统（最早、最常见）纳差、恶心呕吐腹泻、尿臭味（氨味）消化道出血多为胃粘膜糜烂或消化性溃疡限制蛋白饮食及血透能减少和缓解胃肠道症状 临床表现2.血液系统（1）贫血：正色素正细胞性贫血促红细胞生成素（EPO）减少铁摄入减少血液透析过程失血或频繁的抽血化验红细胞生存时间缩短叶酸缺乏蛋白质缺乏尿毒症毒素抑制骨髓 临床表现（2）出血倾向血小板第3因子活力下降血小板聚集粘附能力异常出血时间延长（3）白细胞异常生成及功能障碍透析后可改善 临床表现3.循环系统高血压：水钠潴留——容量依赖性肾素增高——肾素依赖性心力衰竭：尿毒症最常见死因，贫血、毒素潴留引起的尿毒症心肌病、高血压、水钠潴留、内瘘。心包炎：多为血性，与毛细血管破裂有关。尿毒症毒素蓄积、低蛋白血症、心力衰竭等所致。动脉硬化和血管钙化：高脂血症、高血压所致。 临床表现4．神经系统中枢神经：尿毒症脑病。周围神经：感觉神经较运动神经显著，下肢远端为甚。肌肉：肌无力。近端肌受累常见。透析性痴呆、透析失衡综合征 临床表现5．呼吸系统酸中毒时深大呼吸。尿毒症肺水肿（毒素致肺泡毛细血管渗透压增高，致肺充血，肺部照片示“蝴蝶翼”征）。水钠潴留、心衰致胸腔积液。透析可迅速改善上述症状。 临床表现6．内分泌系统自身激素：肾素正常或增高，促红细胞生成素减少，1，25（OH）2D3减少。激素代谢：降解减少，如胰岛素、胰升糖素、甲状旁腺激素等。性腺功能下降。 临床表现7．代谢异常基础代谢率下降，体温过低。（细胞膜钠-钾ATP酶活性下降、尿毒症毒素作用于体温中枢）三大营养物质代谢异常：糖耐量下降（尿毒症毒素使外周组织对胰岛素应答受损，糖利用率下降），高甘油三脂及高胆固醇，负氮平衡。高尿酸血症、叶酸维生素B缺乏。 临床表现8、免疫系统尿毒症毒素、酸中毒、营养不良使白细胞趋化、吞噬、杀菌功能下降，细胞免疫异常，易感染。 临床表现9、皮肤症状尿毒症面容（面部肤色常较深且萎黄，有轻度浮肿感，贫血、尿色素沉着）搔痒（与继发性甲旁亢有关）。 临床表现10、肾性骨营养不良（肾性骨病）早期诊断依靠骨活检。包括：纤维囊性骨炎—继发性甲旁亢所致肾性骨软化症—1，25（OH）2D3不足、铝中毒所致骨质疏松症—酸中毒动员骨钙缓冲所致肾性骨硬化症—机制不明 临床表现11、水电酸碱平衡失调水平衡：水中毒、脱水。电解质平衡：钠：低钠血症（稀释性多见）钾：高钾血症（摄入、药物影响、代酸、感染、创伤）钙：低钙血症（摄入少、钙磷乘积≥70mg/dl时磷酸钙沉积于组织，骨化三醇分泌不足、代酸。）磷：高磷血症。其与低钙血症、活性维生素D缺乏可诱发甲旁亢与肾性骨病。镁：高镁血症。 临床表现酸碱平衡：代谢性酸中毒肾小管重吸收碳酸氢根离子减少或泌氢产氨减少血磷酸、硫酸排泄减少特点：血浆碳酸氢根离子浓度下降，阴离子间隙正常或增加。阴离子间隙指一般方法检测不出的部分血浆阴离子，包括各种有机酸、无机酸、蛋白质等。可按公式（Na+K）-（Cl+HCO3）计算，正常值12-16mmol/L。 诊断1、慢性肾衰的诊断慢性肾脏病史、贫血、尿毒症面容、双肾缩小等支持本病的诊断，必要时可做肾活检。2、基础疾病诊断 治疗1、治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素2、营养治疗3、药物对症治疗4、透析替代治疗5、肾移植 治疗饮食治疗低蛋白根据肾功能而定高热量30kcal/kg.d低磷<600mg/d控制钠、钾、水、补充足够维生素 治疗慢性肾衰病人低蛋白饮食应用方法Ccr(ml/min)Scr(mmol/L)蛋白摄入量(g/kg.d)40~100<1770.7~1.020~40177~3550.6~0.710~20355~7070.5~0.7<10>7070.4~0.6 治疗必需氨基酸低蛋白、高热量饮食是应用EAA治疗的前提作用：改善症状减轻氮质血症改善营养状况用量：0.1~0.2g/kg/d应用-酮酸替代EAA优点在于：减轻氮质血症更明显降磷及PTH、疗效更显著较少产生酸中毒无明显致肾小球高滤过作用 治疗药物对症治疗如：治疗贫血、降压、稳定血糖、降血脂、抗心衰、抗感染、止痒、纠正水电酸碱平衡，口服吸附疗法和导泻疗法。不宜妊娠。 治疗治疗贫血HGB＜60g/l时输血。促红细胞生成素治疗：每周用量开始为80～120单位/公斤体重，分2～3次静注或皮下注射。应同时补充铁剂如硫酸亚铁口服或蔗糖铁静注及叶酸，并观察血色素、红细胞压积（Hb至120～130g/L或HCT至0.33～0.36为达标）和副作用。 治疗抗感染选用非肾毒性药物，并注意药物用量（首次予正常量，后再根据排泄途径、Ccr及透析情况调整追加剂量和用药时间）。 抗生素用量调整肾功能药物剂量正常正常用量轻度减退者2/3～1/2中度减退1/2～1/5重度减退1/5～1/10 治疗酸中毒的治疗：予5%NaHCO3治疗，至二氧化碳结合力17.1mmol/l，每提高1mmol/l需5%NaHCO30.5ml/kg体重。水钠紊乱的治疗：每日水的摄入量宜为前一日的尿量再加水500ml。明显水肿、高血压者NaCl摄入量5-7g/d。 治疗高钾血症治疗：葡萄糖+胰岛素碳酸氢钠葡萄糖酸钙降钾树脂（聚苯乙烯磺酸钙）袢利尿剂紧急透析 治疗高磷血症当GFR<50ml/min时，适当限制磷摄入量（<800-1000mg/日）。当GFR<30ml/min时，除限制磷摄入外，可应用肠道磷结合剂如碳酸钙。但明显高磷血症者血磷﹥7mg/dl（2.26mmol/L)或血清钙磷乘积﹥65mg/dl者应暂停钙剂。 治疗低钙血症口服骨化三醇，应检测血钙、磷、甲状旁腺素浓度，使透析前患者血iPTH在35-110pg/ml（正常值10-65pg/ml），透析患者血清钙磷乘积<55（mg/dl）2，血PTH在150-300pg/ml。 治疗口服吸附疗法和导泻疗法：包醛氧淀粉、活性炭、大黄 治疗肾脏替代治疗不能替代内分泌功能。包括血液透析和腹膜透析。 血透与腹透的区别腹透简单、费用相对便宜腹透不需全身肝素化腹透循环动力学波动小腹透对中分子物质和磷清除效佳对保护残存肾功能方面优于血透腹透（持续性不卧床腹膜透析CAPD）适用于老人、心血管功能不稳定、糖尿病、小儿及血管条件较差者。但易感染。 肾移植示意图