临床思维与诊疗失误预防

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1、临床思维与诊疗失误预防主讲：詹建军律师CompanyLogo本讲座内容介绍临床思维的一般过程临床思维方法与误诊关系医生误诊的思维原因避免诊疗失误的方法CompanyLogo临床诊断失误分为诊断错误，延误诊断，漏误诊断，病因判断错误，疾病性质判断错误五大类。误诊失误有病人原因、医生原因、护士原因、临床原因、辅助检查原因、社会原因。临床上一旦发生了误诊，或由于误诊造成不良后果，导致医疗事故、医疗纠纷给患者、医院、社会都会造成一定的损害。引起误诊的很多原因中，医生的临床思维方法是重要的因素之一，因为医生对疾病的诊断过程，是医生在正确的思维方法指导下，运用已有的医学知识和临床经验，

2、对疾病现象进行再认识的过程。为了促进临床医学与哲学认识理论的结合和相互渗透，提高医生对疾病认识的临床思维能力，从根本上降低临床误诊率，有必要对临床思维与诊疗失误进行研究。CompanyLogo病例患者刘某（男性，62岁）凌晨12：10来到医院急诊室，因“躺下后不能正常呼吸”而无法入睡，近来他注意到在上楼梯及走到信箱处取信时，有轻度呼吸急促，而这样的活动从来没有给他带来什么问题，三年前，他曾因心脏病发病住院10天，并已”痊愈“。体格检查显示面色正常，生命体症正常，颈静脉在45度后倾位置扩张，在每侧肺底有轻微罗音，心尖搏动位于与胸骨线相切的11CM处，在左侧第六肋间，及心尖处可

3、听到第四心音。胸部X光照片显示中度心脏肥大，肺部清晰，心电图显示有陈旧性前壁心肌梗死。值班医生诊断这位患者由于冠状动脉疾病和陈旧性心肌梗死的原因，患有轻度左心室衰竭，开列了低盐饮食、轻度利尿剂、使用二个或多个枕头的处方，并将患者安排在门诊部进一步疗。CompanyLogo病例患者杨某，（女，22岁、）。下腹持续性隐痛9小时入院就诊。诊断：急性阑尾炎，住院手术。术中见阑尾部位炎性充血、肿胀，25分钟利完成阑尾切除手术。术后5小时患者出现阵发性腹痛，难以忍受。主治医师王X的会诊意见是“阑尾炎手术顺利，目前的腹痛无特殊临床意义。其后患者恶心，呕吐数次，吐出蛔虫一条，血压90/60

4、毫米汞柱，脐周痛加剧，压痛明显。医生诊断后认为是胆道蛔虫症，仍未给处置。不久，患者四肢厥冷，血压70/50毫米汞柱，请来外科主任，科主任仅做了一般扪诊，指示给予升压药物。又过1小时，病情持续加重，后经抢救无效，院内死亡。另一主治李医生检查，认为有腹膜炎、中毒性休克，决定手术探查。术中见整个小肠逆时针扭转3圈，肠管呈暗紫色，腹腔内有大量恶臭液体，并见盲肠、升结肠表面有散在紫色瘀斑。行肠扭转复位术并减压后关腹，但终因肠坏死、中毒性休克，抢救无效死亡。CompanyLogo为了找出什么地方出了毛病，经治医生询问患者：病情如何开始的？如何进展的？伴发的症状，患者的检查资料，以及过去

5、的病史。虽然采集的信息是有限的，但经治医生都能从多个假设中确定出最可能的诊断，然后继续收集可以支持或者反对自己最初判断的资料，排除其他假设，并重新提出可能性的顺序。这些工作是通过仔细询问患者、并针对可疑部分进行体格检查或者辅助检查来完成的，一旦正确判断出哪个地方出了毛病，医生就安排一些试验来支持原来的设想，并排除其他的假设。经治医生为了发现每一病例到底什么地方出了毛病，不仅要想办法得到有用的信息，还要对有可能在主诉呼吸急促的患者身上起作用的基础病理生理学过程有所了解。医生与患者初始会面，医师便开动了思维的车轮，开始形成一些暂时性的假设，并开始组织其思路和决定需要哪些附加资料

6、。实际上此时好像穿越生理病理学宇宙进行星际旅行的起点，而且患者的临床特症与疾病类型的某一模块总是对号的。CompanyLogo一、临床思维的一般过程临床上一旦发生了误诊，人们往往只注意从责任医生的责任心和技术水平两个方面查找原因并认定错误性质，责任医生所需要接受的教训也仅仅是加强责任心和提高技术这二个方面。很少从医生的临床思维方法上进行研究。事实上，引起误诊的诸多原因中，医生的思维方法是重要的原因之一。因为医生对疾病的诊断过程，是医生在正确的思维方法的指导下，运用已有的医学理论知识，对具体疾病现象的再认识过程。如果不从认识论的高度研究分析误诊现象，是无法深入疾病本质研究的。

7、为了促进临床医学与哲学的结合和相互渗透，使临床医生能够正确运用思维科学这一有力思想武器，并将误诊的理论研究引向深入，本讲将临床思维方法进行系统地介绍，目的是引起我们的临床医生注意，以提高我们医生的临床思维能力，从根本上降低临床误诊率。CompanyLogo临床思维过程贯穿对疾病诊断、观察、治疗的全过程，临床思维的形成和发展与临床诊治疾病的过程是一致的。疾病诊断、观察、治疗的全过程病史调查—体格检查—辅助检查—治疗过程CompanyLogo采集病史有一定临床经验的医生都知道，病史调查并不是一件容易做好的事，它不但需要