流行性感冒的临床诊断和治疗及抗病毒药物使用

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1、1流行性感冒临床诊断和治疗临床药学科2病毒属于正黏病毒科(Orthomyxoviridae)，大多呈球形颗粒状，是一种单股负链RNA病毒，根据病毒核蛋白和基质蛋白抗原分为甲、乙、丙三型。流行性感冒（简称流感）甲型流感病毒根据其表面血凝素和神经氨酸酶的不同分成多个亚型，目前已发现的血凝素有16个亚型(H1～H16)，神经氨酸酶有9个亚型(N1～N9)，在人类中流行的主要是甲型H1N1和甲型H3N2亚型。乙型和丙型流感病毒宿主种类有限，较少发生流感大流行。3流感流行病学最显著的特点突然暴发、迅速扩散，造成不同程度的流行，具有季节

2、性，发病率高全球每年有5％～10％的成人和20％～30％的儿童发生流感，大部分流感患者可以自愈，但也可出现肺炎、脑炎或心肌炎等严重并发症。全球每年有300万～500万例重症流感，导致25万一50万患者死亡。42003--2008年我国北方和南方每年由流感引起的超额死亡率分别为18.0/10万和11.3/10万，其中死于呼吸和循环系统疾病者达49.2%和46.2%。2009年全球爆发新甲型H1N1流感疫情，住院患者中有40%～66%%影像学检查显示有肺炎，其中有22.9%～42.0%可能进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，全

3、部住院患者的病死率为2.7%～11.0%。近年来，我国还先后出现了H5N1及H7N9禽流感疫情，截至2015年2月23日，我国共报告571例人感染甲型H7N9禽流感确诊病例，其中212例(41%死亡。同时有散发H10N8、H5N6禽流感病毒感染患者报道，且多为重症。5流感病毒的复制流感病毒通过病毒包膜上的血凝素与上皮细胞上的唾液酸结合，宿主细胞包膜上唾液酸与半乳糖的链接有2种空间构象，即α-2,3链接和α-2,6链接.禽流感病毒结合的唾液酸主要为α-2,3链接，人流感病毒主要为α-2,6链接，在人类α-2,6链接主要分布在上

4、呼吸道和气管，α-2,3链接主要分布在细支气管和肺泡，因此禽流感在人群中的传播能力相对较弱，但有较强的致病性6病毒与细胞膜结合后，通过细胞内吞作用进入细胞，在细胞包涵体的酸性环境下血凝素发生构象改变，导致病毒包膜与内涵体的膜相融合，同时病毒包膜上的M2蛋白(乙型流感对应的膜蛋白为NB和BM2)作为离子通道促使包涵体中的氢离子进入病毒，改变病毒蛋白的相互作用，促进病毒核糖核蛋白释放到宿主细胞的胞质，病毒RNA在宿主细胞核内复制，病毒蛋白在胞质内合成、修饰，与病毒RNA结合包装，呈成熟的病毒颗粒。病毒颗粒通过唾液酸与宿主细胞包膜

5、相连接，在病毒包膜上神经氨酸酶的作用下连接键断裂，病毒释放7抗流感药物分类及作用机制神经氨酸酶抑制剂(NAI)通过抑制病毒包膜上的神经氨酸酶，阻断病毒颗粒从感染的宿主细胞表面脱落，从而阻止病毒在宿主细胞间的扩散。对甲、乙型流感均有抑制作用。帕拉米韦、磷酸奥司他韦和扎那米韦81.奥司他韦奥司他韦是口服神经氨酸酶抑制剂，口服给药后在胃肠道迅速吸收，经肝脏和（或）肠壁酯酶迅速转化为活性代谢产物奥司他韦羧酸，3～4h达到峰浓度，成人清除半衰期约为7.7h。奥司他韦具有较高的口服生物利用度，至少75%经首过代谢转变为奥司他韦羧酸，<5

6、%在尿液中以奥司他韦羧酸的形式被重吸收。奥司他韦可使流感患者的病程缩短30%，病情严重程度减轻38%，与未使用抗病毒药物者相比，使用奥司他韦患者死亡风险降低19%；若在发病48h内使用，病死率可降低50%（P=0.0001）。虽然在有限的研究中高剂量（150mg，2次/d）奥司他韦并未显示出更好的临床疗效，但考虑到免疫低下患者及重症患者病毒持续复制时间可能更长、耐药风险更高，且高剂量与正常剂量相比严重不良反应率并无显著差异，一些专家仍建议此类患者（同时肾功能正常）使用高剂量奥司他韦治疗。91.奥司他韦另外，根据我国学者完成的

7、全球最大样本量（920例成人和541例儿童）新甲型H1N1流感病毒性肺炎临床研究结果：建议对体重40~78kg患者使用标准剂量奥司他韦（75mg，2次/d）；但对于体重≥79kg的患者，使用较高剂量（150mg，2次/d）。目前对于重症或免疫低下患者的抗病毒治疗疗程尚无定论，在治疗5d后病情仍十分严重的患者或核酸检测提示病毒持续复制者应考虑长疗程治疗（≥10d）。奥司他韦可能会导致恶心、呕吐，并增加头痛、肾脏和精神并发症风险，而其对于并发症防治和抑制病毒传播方面的证据有限。WHO新甲型H1N1流感药物治疗指南中，对于初始表现

8、为重症或病情开始恶化的患者，推荐尽早开始奥司他韦治疗。这一建议适用于所有患者，包括妊娠女性和婴幼儿。102.扎那米韦扎那米韦无口服剂型，一般吸入给药，药物直接进入呼吸道。扎那米韦可与流感病毒神经氨酸酶活性部位紧密结合，高选择性地抑制神经氨酸酶。扎那米韦鼻内或经口吸人给药后平均有10%～20