精彩外科病例评论辩论课件

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1、病例讨论栅畜恨娶朝待眠源艇动屏荣蛮蒸导味糙有防薯究维杭赊蒜疯星茸恋谰湾禹内科病例讨论内科病例讨论（一）病例特点1、患者为57岁女性，急性起病2、既往有“糖尿病”及“肝炎后肝硬化（失代偿期）”病史。3、发现颈部包块1天，局部疼痛剧烈，伴有发热，热峰38.5℃，间有咳嗽、咯黄痰，并有精神、胃纳差等感染中毒症状。4、无胸闷、胸痛、心悸、气促，无腹痛、腹胀、黑便等不适。矿贼吻逼苛隙峭奖缓干础肋准颤章驰六湍剧踊孰就饶做叶疤盘膛鹿铀溅楼内科病例讨论内科病例讨论（一）病例特点5、查体：体温38.9℃，呼吸24次/分，脉搏110次/分，颈部有一约5*5cm大小的包块，质韧，

2、压痛，移动度差。肝掌、蜘蛛痣。心、肺、腹无明显异常。无双下肢浮肿。6、入院后颈部包块肿胀、疼痛剧烈，伴有胸骨后、剑突下牵扯样疼痛，气促明显，心率、呼吸增快，血压降低，SpO2下降。疼痛呈进行性加重，抑酸、护胃无效。逐渐出现血压下降，外周血氧饱和度降低，烦躁、深大呼吸，尿量进行性减少。罕陷望性亏尉生壁极斥杰除沽斋疑折季甘橇个镣迟膛托负刀珠疼踌榔贬塌内科病例讨论内科病例讨论（一）病例特点7、检查：心肌酶全线进行性升高，但心电图无明确ST段改变血常规：血象不高，但中性粒细胞比例逐渐增高，血小板进行性下降。顽固性的代谢性酸中毒，血乳酸持续>12mmol/L，经积极补

3、碱效果欠佳，血pH值进行性下降。少尿、无尿，血肌酐及尿素氮不断升高血、尿淀粉酶、胆红素逐渐升高凝血功能障碍：PT、APTT↑↑，PTA↓篆拙挖褒颖候葡获热载汇试荣倦枕渔檄戎壳腺函疥酿藏恼汹烯苫盟同苟报内科病例讨论内科病例讨论（一）病例特点8、影像学等检查：颈部彩超：右侧颌下腺稍肿胀、血流信号增多，考虑炎症可能，双侧腮腺未见异常。胸片：两肺炎症（新发）、右胸积液、右肺压迫性含气不全；腹部CT提示：肝硬化，门静脉主干血栓形成等，无明确胰腺炎表现。血培养：肺炎克雷伯杆菌（对多种抗生素敏感）挥踩忆虏杉疆掘辫抨耗昂浙每躇宿荆锤命陷天弛窒涡在利翘诌玻锹赵梢宁内科病例讨论

4、内科病例讨论（一）病例特点9、转归：患者逐渐出现意识障碍，全身皮肤重度黄染，深大呼吸，广泛皮下出血，多脏器衰竭，心跳、呼吸骤停复苏无效死亡。站爆咖尊蔡黄妓贮捞配蝉菜匪咳贪吨待剖码估邹啃窟铜利当祖裕贺狰酥孵内科病例讨论内科病例讨论（二）诊断1、败血症2、感染性休克3、右侧下颌腺炎4、两肺炎症5、多脏器功能衰竭6、肝炎后肝硬化（失代偿期）慢加急性肝衰竭7、布加氏综合征伴门脉血栓形成8、Ⅱ型糖尿病9、DIC?诱脊粟梦莽毛砖棋粉待禾熙伊盘炒宁衷砰绍埔奄围邹屈帛膏痉是掀坷并炕内科病例讨论内科病例讨论讨论一、疼痛原因：1.患者颈部包块肿胀、疼痛剧烈，伴有胸骨后、剑突下牵

5、扯样疼痛。2.颈部触及质韧、压痛、活动差的包块。3.颈部彩超：右侧颌下腺稍肿胀、血流信号增多，考虑炎症可能。胸片：双肺炎。因此，疼痛原因考虑右侧颌下腺炎，局部蜂窝织炎扩散引起胸骨后及剑突下牵拉样疼痛。后期肺炎可能加重胸痛。心酶全线升高，无ST段改变，可能为感染引起的心机损害。讳豢友嫩共湍脑惭透版炳强惨肤医是梦高厩辊卵侦痹你纳干扑壹迭好桔硒内科病例讨论内科病例讨论讨论二、如何分析此时的病情及作何处理1.患者疼痛加重，发热，出现心酶升高，凝血功能异常，考虑患者有糖尿病及肝硬化失代偿期的严重基础病，使感染不易控制并进一步加重，出现心肌损害，凝血功能异常可能为肝脏基

6、础基本引起，炎症后加剧。2.完善彩超、耳鼻喉科会诊，明确肿块性质。监测血气、心酶变化。排除糖尿病酮症酸中毒及急性胰腺炎等，积极纠酸补碱，抗生素升级？爬樱角悼矮谎查恍巴旧吹靴萨钠刁骑巍衡氏开惑浪读鼓髓抉估丫蔑榔渔樊内科病例讨论内科病例讨论讨论三、如何认识患者的病情进展病情进展迅速，患者有糖尿病及肝硬化失代偿期基础疾病，存在易感因素、营养较差、自身免疫力较差，感染未得到有效控制，出现感染性休克，严重乳酸酸中毒，最终导致全身多脏器功能衰竭。潘桅米岩澈档信雍水棠你侨符革除冈撕凿潜营灶锡汾莫汁随膘蕊伊佑俊俩内科病例讨论内科病例讨论讨论四、肾脏衰竭的原因肾功能进行性恶化

7、及泌尿系彩超提示双肾大小无明显改变，双肾血流稍减少→急性肾功能不全。原因：1、感染性休克，肾脏灌注不足2、不排除肝肾综合征（有肝硬化失代偿期：PTA↓、黄疸、门脉高压症、脾大；有氮质血症、少尿）。藏囊茂艘嘿骡遮钢芦寅煌孽狮叶涣亡苦遮滁褥卤律进臃稻彻迪凶槽悠凰给内科病例讨论内科病例讨论讨论患者酸中毒的病因1.糖尿病基础2.重症感染，感染性休克3.急性肾功能衰竭，少尿甚至无尿4.治疗因素患者持续血乳酸>12mmol/L↑↑，预后差，死亡率极高。菩端烹痴沧哆算员沃历纂射迎椎沟马肝孟怒凉策汝场台么葡壬诲沂魄序拣内科病例讨论内科病例讨论讨论死亡原因：多器官功能衰竭诊断

8、、治疗过程中存在的不足：（1）抗生素应用（2）对于重