肝性脑病诊治课件

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1、肝性脑病（HepaticEncephalopathy,HE）学习主要内容定义病因发病机制临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗定义肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷。又称肝性昏迷（Hepaticcoma）门体分流性脑病(porto-systemicencephalopathy，PSE)：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要病理基础。亚临床或隐性肝性脑病（subclinicalorlatentHE）：指无明显临床表现和生

2、化异常，仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。病因各型肝硬化（病毒性，酒精性，胆汁淤积性心源性，代谢性）门体分流手术（门脉高压食管胃底静脉曲张，降低门静脉的压力）暴发性肝衰竭：重症病毒性肝炎中毒性肝炎（毒蕈、黄曲霉素、鱼胆、蛇胆、磷等）药物性肝病（氟烷、苯妥英钠、四环素、抗结核药物、非甾体解热镇痛抗炎药、抗癫痫药、化疗药物等）其他：急性妊娠脂肪肝、免疫性肝病、高温、部分肝切除或肝移植、肝动脉栓塞术后、肝恶性肿瘤浸润（原发或转移）、肝豆状核变性、肝缺血等严重胆系感染诱因（以下情况均可使氨生成增加）上消化道出血大量排钾利尿、放腹水高蛋白饮食催眠镇静

3、药、麻醉药便秘尿毒症外科手术感染转到诊断发病机制病理生理基础：肝细胞功能衰竭时大量肝实质细胞坏死，以及门脉高压导致门-腔分流（门体分流），来自肠道的毒性代谢产物未经肝脏的有效代谢而进入体循环，使脑组织暴露于各种神经毒性物质中。肝性脑病的发病机理迄今未完全明了，公认的是以氨中毒学说为核心的多因素学说。多因素对神经系统产生综合的毒性作用。氨中毒学说（血氨增高是肝性脑病发生的最重要因素）-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用假性神经递质学说氨基酸代谢不平衡学说氨中毒学说一、氨的形成和代谢1、氨的形成（三个来源）胃肠道(为体内氨的主

4、要来源)：（主要）血循环弥散至胃肠道的尿素经细菌的尿素酶分解成氨（约4g/d)，（次要）食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解生成。肾脏：肾小管上皮细胞中的谷胺酰胺酶分解肾血流中的谷胺酰胺为氨骨骼肌和心肌：运动过程中NH4NH3H+OH-+2、氨的清除肠道来源的氨的主要代谢途径：肝脏，通过鸟氨酸循环形成尿素。小部分通过以下途径代谢。脑、肝、肾：-酮戊二酸+NH3→谷氨酸（耗能）谷氨酸+NH3→谷氨酰胺（耗能）肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+形式大量排氨。肺：血氨过高时，肺部呼出少量二、肝性脑病时血氨增加的原因生成过多：清除减少：肝功能衰竭时清除能力降低门体分流

5、。肠道来源的氨不经肝脏解毒而直接进入体循环，并通过血脑屏障进入中枢系统。诱因的影响：摄入过多的含氮食物低钾性碱中毒：促使NH3透过血脑屏障低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的耐受性。消化道出血：肠腔内血液分解成氨便秘：有利于毒性产物吸收。感染：增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多。低血糖：脑内去氨活性降低、氨毒性增加。其他：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担。三、氨对中枢神经的毒性作用：干扰脑的能量代谢，导致ATP浓度降低以下途径：抑制三羧酸循环酶的活性，ATP

6、生成减少。NH3+-酮戊二酸→谷氨酸、谷氨酸+NH3谷胺酰胺合成酶谷胺酰胺，消耗大量ATP、-酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷氨酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿。-酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则脑细胞ATP生成减少。谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质，缺少导致大脑抑制。氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能。胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用肝臭长链脂肪蛋氨酸意识障碍肝性脑病胃肠道细菌甲基硫醇三甲基亚砜短链脂肪酸胺胃肠道细菌虽然多数HE患者血液及脑脊液(CSF)中氨增高,但血氨的浓度与HE的轻重程度常不平行,部分HE患者(20%),特别是暴发性肝炎时所出现的

7、HE血氨往往不增高,所以血氨升高虽很重要，但不是引起HE的惟一因素。其他代谢物如短链脂肪酸(SCFA)、酚类、胺类、硫醇、革兰阴性杆菌内毒素等,在血中堆积,亦均有对CNS的协同毒性作用。-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说GABA/BZ复合体GABABZ巴比妥类氯离子进入大脑突触后神经元突触后神经元超极化，降低神经元兴奋性，神经传导抑制。γ-氨基丁酸（GABA）是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质，由肠道细菌产生，在门体分流和肝衰竭时，可绕过肝脏进入体循环。GABA/Bz受体：不仅能与GABA结合，在受体表面的不同部位也能与