结肠造口及其护理

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1、肠造口及其护理北京协和医院基本外科肖毅成颖结直肠外科常见的手术方式经腹、会阴联合直肠癌切除术Mile’s手术结直肠外科常见的手术方式经腹直肠癌前切除术Dixon手术结直肠外科常见的手术方式经腹直肠癌切除、降结肠端口造口术Hartmann手术肠造口康复治疗的历史1917年Lockhert－Murrery总结了他做的50例结肠造口,最早提出“造口护理”。1961年Turnbull首先提出造口治疗是一门新的学科——“造口治疗学”,并培养出世界上第一位专业造口治疗师NormaGill。1962年Turnb

2、ull主持召开了美国肠造口治疗师成立大会。1969年在Cleveland成立了造口治疗师协会,即现在的国际肠造口治疗师协会(WCET)。肠造口的类型根据造口的功能排放式造口回肠造口、结肠造口尿路（输尿管）造口输入式造口胃造瘘空肠造瘘肠造口的类型根据造口的方式端式造口：切除病变肠段后，将近端肠管拉至腹壁外，粘膜外翻并与腹壁缝合。远端多缝闭后固定在腹腔内。常见于Mile’s手术和Hartmann手术。袢式造口：将一段肠道经切口拉至腹壁表面，用支撑棒防止缩回腹腔，支架通常放置5天，横向切开肠壁，粘膜外翻

3、形成两个开口。肠造口的类型根据造口目的永久性：手术无法进行肠道连续性的重建，造口用于替代替代肛门以排泄肠内容物。见于Mile’s手术和部分Hartmann手术临时性：暂时性转流肠内容物，以使远端的肠管得以休息或愈合。常见于回肠造口、横结肠造口、部分Hartmann手术。哪些情况需做肠造口？结直肠癌炎性肠病（溃疡性结肠炎，Crohn‘s病）家族性结肠息肉病预防性转流性造口（用于低位直肠吻合）造口术后的特点因术前肠道准备，手术后几天造口排出的多是粘液，有气体排出，而没有其它排泄物。随着食物逐渐趋于正常

4、，排泄物将会转变成条状或固体状，排泄次数也将减少。造口使用的肠段，其粘膜似口腔内的粘膜，色泽红润、温暖、有光泽，但术后的造口会出现水肿，色更红，随着时间的推后，造口将逐渐缩小，颜色也逐渐变浅。肠造口并发症造口出血；造口狭窄；造口回缩（及造口向腹内收缩）；造口脱垂（肠管及粘膜外翻）；造口坏死（造口颜色由红变紫黑色）；造口旁疝（腹内脏器向腹壁薄弱处突出）；感染及炎症；造口阻塞；皮肤溃疡；肠造口并发症－缺血严重性取决于缺血的程度，缺血坏死是最严重的早期并发症，常发生于术后24～48小时。原因

5、：损伤结肠边缘动脉；提出肠管时牵拉张力过大、扭曲及压迫肠系膜血管导致供血不足；造口孔太小或缝合过紧。处理：去除可能加重缺血的因素，如腹带、造口盘的底座等；如坏死范围小,允许继续严密观察，油纱覆盖造口，并保持湿润。如坏死达筋膜层,应立即急诊手术,切除坏死肠段,重作造口。肠造口并发症－狭窄发生率在2%～10%，几乎都见于端式造口后，Crohn病患者多见。原因：腹壁孔太小感染后形成瘢痕环造口处肿瘤处理：轻度狭窄可用手指扩肛，每日两次，小拇指过渡至食指。重度狭窄则需再次手术,重新缝合肠壁与皮肤边缘。肠造口

6、并发症－感染往往是皮肤切口感染,可发生在皮下或较深的腹壁层内。表现：红、肿、热、痛，直至破溃；愈合后形成瘢痕,导致造口狭窄。感染早期应清洗、湿敷,形成脓肿后及时切开引流,清除线头。若已形成瘘管则常需作瘘管切除或重作肠造口。肠造口并发症－回缩造口内陷，低于皮肤表层，发生于术后或随访期。原因：拉出肠段有张力（肠段游离不充分、系膜短、固定不足）继发于造口坏死后体重急剧增加根据情况，严重时需手术治疗。肠造口并发症－脱出多见于横结肠造口，其中袢式造口的脱垂发生率则在7%～25%。导致原因：－腹部肌肉松弛、

7、手术不当为主要原因－腹壁肌层开口太大－腹部常期用力，造成腹压太大处理：用生理食盐水纱布盖住，顺势缓慢将造口推回腹腔；轻者用弹性腹带对肠造口稍加压,防止膨出或脱垂。重者则要切除膨出或脱垂的肠段,许多时候要重作肠造口。肠造口并发症－造口旁疝发病率在3%～10%,部分肠管由腹壁的缺损凸之皮下组织。原因：手术因素：腹壁筋膜切口过大、造口位于腹直肌外；患者因素：营养不良、服用类固醇、慢性咳嗽、老年患者等。防治：改进手术技术术后减少增加腹压的因素严重时需手术治疗肠造口并发症－皮肤炎症过敏性皮炎、粪水性皮炎

8、原因：造口袋材料过敏造口位置，越近端肠段消化酶含量越高，刺激性越大处理：更换造口材料，使用激素生理盐水或呋喃西林溶液清洗伤口粉、膏、膜等各型皮肤保护剂造口袋的选择－封闭型和开口型造口袋的选择－一件式1955年开始使用封闭型：需及时更换，适合于大便成形、规律者；更换过频易引起皮肤损伤；开口型：可随时排放气体和粪便，延长更换时间；造口袋的选择－二件式1978年开始生产，皮肤粘合性好，刺激少，是造口护理上的突破。底座可5-7天更换，减少皮肤刺激；收集袋可清洗后重复使用，经济；造口袋的安装