胸腔积液 ppt课件_3

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1、胸腔积液西安医学院第一附属医院呼吸与危重症医学科教学内容一、胸腔积液的定义二、发病机制及分类三、临床表现四、检查五、诊断与鉴别诊断六、治疗一、胸腔积液的定义任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即可产生胸腔积液（胸水）胸膜解剖壁胸膜：肋间动脉，微血管距胸膜腔10-12m脏胸膜：支气管动脉（回流至肺静脉），微血管距胸膜腔20-50m－胸水主要来源于壁胸膜间质液依压力梯度经间皮细胞流至胸膜腔在胸膜壁层和脏层之间有一个潜在的腔隙即胸膜腔，在正常情况下含有少量液体，约15ml二、胸腔积液的发

2、病机制1.胸膜毛细血管内静水压增高：如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉受阻等，此时产生胸腔漏出液。2.胸膜通透性增加：如胸膜炎症、胸膜肿瘤、结缔组织病等，产生渗出液。3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征等，产生漏出液。4.壁层胸膜淋巴引流障碍：如癌性淋巴管炎等，产生渗出液。5.损伤：主动脉瘤破裂、胸导管破裂6.医源性：药物、放射、手术、透析等三、临床表现症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、发热、心功能不全、肝区痛、脓胸等体征：少量中量和大量四、检查1.诊断性胸腔穿刺2.胸水

3、检查：外观、细胞、pH和葡萄糖、病原体、蛋白质、类脂、酶、免疫性检查、肿瘤标志物等3.胸腔积液的分类漏出液和渗出液一般来说明确胸腔积液的渗、漏性质是确定胸腔积液病因的基础。目前，通用的指标为测定胸腔积液中的蛋白质和LDH含量，即Light标准，其敏感性、特异性均>99%。Light标准如下1胸腔积液蛋白/血清蛋白>0.52胸腔积液LDH/血清LDH>0.63胸腔积液LDH>正常血清LDH的2/3满足上述1个或1个以上标准的为渗出液漏出液与渗出液的鉴别诊断渗出液漏出液外观清晰或混浊清晰凝固性常自行凝固不

4、凝固比重>1.018<1.017Rivalta阳性阴性蛋白定量>2.5-3.0g%<2.5-3.0g%细胞数>500/mm<100mm渗出液的原因肿瘤：肺癌、淋巴瘤、间皮瘤、转移癌感染：肺炎、结核非感染性消化道疾病：胰腺炎胶原病：SLE，类风湿性关节炎淋巴系统疾病：乳糜胸，黄指甲综合征其它：肺栓塞，石棉肺，放射治疗，药物渗出性胸液的其他原因急性胰腺炎：20%发生胸腔积液，常常是单侧和左侧胸液，偶尔也可在右侧或双侧，胸液的特点为浆液性（有时出血性）,淀粉酶明显增高，与血淀粉酶之比常达6:1，白细胞100

5、0-50000/mm3，以多核细胞为主食道穿孔：约60%的发生胸腔积液，胸液通常在左侧，但有时也可在右侧或双侧。胸液的特点为淀粉酶高,PH常低于6，可找到磷状上皮细胞腹部手术后：2-3天有50%的患者出现胸腔积液，常常是少量，大量胸液可发生在脾切除后，胸液常自动消失4.X线检查影像学分析X线:<500ml时，不能达到100％的敏感性超声波:优于X线检查，能发现5～50ml的胸液,>100ml时其敏感性达100％胸部CT:优于X线和超声波检查5.超声检查灵敏度高定位准确引导穿刺：包裹性积液、少量积液6.

6、盲法胸膜活检优点：简单、易行、损伤小阳性诊断率：40%——75%，CT或B超引导下进行对病因诊断有重要意义脓胸、出血趋向者禁做盲法胸膜活检恶性肿瘤的检出阳性率39－75％结核肉芽肿阳性率70－80％7.胸腔镜或开胸活检上述检查不能确诊者，可行这个检查诊断率高：70%——100%8.支气管镜咯血或疑有气道阻塞者新策略-内科胸腔镜技术诊断率达93－96％内、外科胸腔镜的主要区别内科胸腔镜外科胸腔镜地点：手术室或内镜室手术室麻醉：局部麻醉或局部麻醉／镇静全身麻醉操作者：　呼吸内镜医生　　　　　　麻醉医生与胸

7、外科医生切口：1cm切口3个切口创伤：　创伤相对小　　　　创伤相对较大（但小于开胸）镜子：使用电子胸腔镜，简单，使用硬质胸腔镜，复杂，一非一次性耗材　　　　　　　　次性耗材多费用：　　　价格便宜价格相对昂贵（1-1.5万）五、诊断与鉴别诊断（一）有无胸腔积液（二）鉴别渗出液与漏出液（三）寻找原因胸腔积液的鉴别诊断胸腔积液渗出液漏出液感染心脏肿瘤肝脏胶原病肾脏其它其它Light标准－国际传统标准胸液LDH＞200IU／L胸液LDH／血清LDH＞0.6胸液蛋白／血清蛋白＞0.5如果满足①＋②和／或③则为渗

8、出液类肺炎性胸腔积液指肺炎、肺脓肿、支气管扩张感染引起的胸腔积液（脓胸）恶性胸腔积液恶性肿瘤：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、胃肠道和泌尿生殖系统肿瘤侵犯或转移所致合并胸痛、咳血、消瘦、贫血、血性胸水常见的引起恶性胸液的肿瘤肺癌腺癌：肺癌乳腺癌前列腺癌胃肠道癌结肠癌胰腺癌子宫癌卵巢癌肾癌甲状癌淋巴瘤子宫颈癌间皮瘤肉瘤10%的恶性胸腔积液的性质是漏出液同时合并的心力衰竭肺不张纵隔淋巴结的肿大压迫类癌积液（Paramalignanteffusion）约5％的肺癌患者并