危重症病人的营养支持

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1、危重症病人的营养支持医学院护理系第一节概述一、危重症病人的代谢特点：1、内分泌改变与糖代谢紊乱2、能量代谢增高3、Pro分解代谢加速4、脂肪代谢紊乱5、维生素代谢的改变6、胃肠道功能改变二、营养状态的评定1、人体测量2、生化及实验室检查3、临床体检4、综合营养评定1人体测量①体重体重指数BMI体重/身高²18-25正常。男12.5mm②皮褶厚度上臂背侧下1/3处女16.5mm正常＞90％轻度亏损80-90％中度80-90％重度＜60％③上臂围AC（自然下垂，上臂中点，软尺测量误差不得＞0.1cm)上臂肌围AMC（间接反映体内蛋白质储存水平

2、）2生化及实验室检查1蛋白质测定①内脏蛋白质测定②肌酐身高指数CHI③氮平衡④血浆氨基酸谱2免疫功能测定①总淋巴细胞计数②皮肤迟发性超敏反应SDH3、临床检查是通过病史采集及体格检查发现营养素缺乏的体征。4、综合营养评定预后营养指数营养评定指数主观全面评定微型营养评定三、营养支持的原则①确定应激程度②计算能量需要量③确定各种营养物质的供给量④确定营养支持方式肠外营养PNParenteralnutrition（一）肠外营养液的配制1配置室2超净工作台（层流空气洁净台)3配置室的各个“硬、软件”监控（二）配制方法全营养混合液TNA（全合一营养

3、液AIO）：将脂肪乳剂、氨基酸、碳水化合物、电解质、微量元素及维生素等各种营养液混合于密闭的无菌3L输液袋中优点：①有利于更好的代谢和利用，增加节氮效果②简化输液过程，节省护理时间③降低了与肠外营养有关的代谢性并发症发生率④配制时不需要进气针，减少被污染和发生气栓的机会TNA液的配制步骤：配制注意事项：1现配现用2钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液内稀释，以免发生反应产生磷酸钙沉淀3加入3L袋的溶液应超过1.5L,葡萄糖最终浓度≤23％，阳离子浓度＜150mmol/L。4配好的TNA袋应注明床号、姓名及配制时间5注意配伍禁忌。尤其是不加入其

4、他药物。肠外营养的输入径路1中心V置管：中心V营养CPN是指全部营养要素通过中心V补充的营养支持方法。锁骨下V、颈外V、颈内V、股V优点：①粗大，流速快，不受输入液体浓度、PH、速度等限制，对血管壁刺激小②可24H持续不断进行液体输注以保证机体的热量及各种营养素。③一次刺管后可长期使用，减少了反复穿刺的痛苦2外周V置管：外周V营养PPN指通过外周V导管全面输送蛋白质和热量的方法。适合病情较轻、用量小、PN（肠外营养）支持不超过2周者。优点:是任何可穿刺的周围V均可选用，能避免中央V置管的潜在并发症，并减低初始治疗费用。不利:是反复频繁穿刺

5、，易引起血管疼痛、V炎等并发症。故使用周围V营养时应每24H更换输注部位，输注液的渗透压应低于800-900mmol/L肠内营养ENEnteralnutrition肠内营养系采用口服或管饲等方式经胃肠道提供代谢需要的能量及营养基质的营养治疗方式。只要胃肠功能允许，应尽量采用肠内营养。（一）肠内营养制剂的种类1、据组成成分：要素型、非要素型、组件型、特殊应用型肠内营养剂四类2、据氮源不同：由氨基酸提供氮源、由水解蛋白提供氮源、由完全蛋白提供氮源的营养液1、要素饮食是一种人工精细、营养素齐全、由无渣小分子物质组成的水溶性营养和成绩。（营养全面

6、、成分明确、不含乳糖、不含残渣或极少等优点）2、匀浆膳由天然食物配置而成的糊状、浓流体或粉剂的平衡饮食，由大分子营养素组成，可经鼻饲、胃或空肠置管滴入或以灌注的方式给予的经肠营养剂（包括商品和自制匀浆膳）3、混合奶是由多种自然食物混合制成半液体状态的饮食，常用者有普通混合奶和高热能高蛋白混合奶（营养素种类齐全、平衡合理；粘稠度适宜，胃肠易消化，适应性好；方便低廉）4、组件型肠内营养制剂是仅以某种或某类营养素为主的的肠内营养制剂。5、特殊应用型肠内营养制剂为特殊病人制备的营养液。常用的有①浓缩营养液----适用需限制液体入量的心、肾、肝功能

7、衰竭者②高蛋白营养液③婴儿用营养液④特殊疾病营养液（二）肠内营养制剂的配制（三）肠内营养制剂的评价和选择（四）肠内营养的输入途径1口服2鼻胃及鼻十二指肠、空肠插管喂养途径（五）肠内营养的输注方式第三节营养支持的监护一、营养支持效果的监护（一）肠外营养支持的监护1、常规监护2、特殊监护（二）肠内营养支持的监护1、喂养管置管的监护2、胃肠道状况的监护3、代谢方面的监护4、营养方面的监护二、营养支持的并发症及防治肠外营养支持的并发症：1、穿刺插管引起的并发症2、感染并发症3、代谢性并发症肠内营养支持的并发症：1、机械性并发症2、胃肠道并发症3、

8、代谢性并发症4、感染性并发症