脊柱四肢手术的麻醉课件

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1、第二十五章脊柱、四肢手术的麻醉教学要求1、掌握脊椎、四肢手术病人的麻醉特点。2、了解常见脊椎、四肢手术的常用麻醉方法、麻醉管理。3、熟悉脊髓外伤病人的麻醉处理。重点／难点1、脊椎、四肢手术病人的麻醉特点；2、脊髓外伤病人的麻醉处理．麻醉特点可见于各个年龄阶段。失血量大，常需自体血回输。有时需监测脊髓功能。注意手术体位，既为手术创造良好条件，又避免发生潜在性损伤。麻醉特点应时刻注意防治严重并发症：深静脉血栓、脂肪栓塞、肺梗塞、骨粘合剂反应。该类病人术后早期活动和功能锻炼十分重要，从而对麻醉选择及术后良好的镇痛提出要求。麻醉前评估与麻醉选择麻醉前病情评估高龄病人冠心病病人

2、类风湿性关节炎脊柱、四肢创伤病人需紧急处理术前评估还应包括对病人气道进行评估与分级，麻醉前应了解病人的麻醉史和家族史麻醉方法的选择局部麻醉神经阻滞椎管内麻醉全麻四肢手术的麻醉上肢手术多数能在区域神经阻滞下完成，肘部以下手术选用腋路法臂丛神经阻滞，上臂或肩部手术选用肌间沟臂丛神经阻滞和／或颈丛神经阻滞。个别可在尺神经、桡神经、正中神经神经阻滞下完成。对于手术时间长，双上肢同时手术或双上肢显微外科手术，可选高位连硬外阻滞。操作要稳，用药浓度宜低，量宜小避免发生严重的呼吸或循环的抑制。下肢及腰椎手术腰麻具有起效快、镇痛完善、肌松良好的优点。但麻醉维持时间短。连硬外具有镇痛完

3、善，减少失血量，降低深静脉血栓和肺栓塞的发生率的优点。还可选择股神经阻滞、坐骨神经阻滞、趾神经阻滞。神经刺激器定位超声定位腰丛神经坐骨神经阻滞垂直皮肤进针诱出腓肠肌收缩腰丛阻滞以第4腰椎棘突旁开4-5cm即为穿刺点患者屈膝侧卧位，患侧在上对于手术时间长，手术复杂及创伤大的手术，宜在全麻下施行。颈胸椎手术中呼吸管理困难或呼吸异常者，应选用全麻。对术前存在臂丛神经功能损害的病人不主张选用臂丛神经阻滞。臂丛神经阻滞可发生同侧膈神经麻痹，使肺功能下降25%，故术前有严重肺疾患病人应慎用臂丛阻滞。断肢（指）再植术的麻醉断肢（指）再植术病人及手术特点术前要补充血容量，给予适量镇静

4、镇痛药。要求麻醉止痛完全，肌松良好，手术野绝对平静。在吻合小血管时需全身肝素化，术中肝素用量一般为1mg/kg，静注，3h重复一次。应注意患肢保温，必要时应用罂粟碱等血管扩张药，椎管内麻醉具有阻滞交感神经作用，在阻滞范围内血管扩张。脊柱手术的麻醉脊髓外伤病人的麻醉脊髓外伤约一半发生于颈椎水平，对疑有脊髓损伤的病人应快速检查神经系统功能，同时应立即检查有无呼吸功能不全、气道梗阻肋骨骨折、胸部和颌面部外伤。脊髓外伤的病理生理及治疗气管插管：急性颈椎损伤最主要的死亡原因是呼吸衰竭。外科处理：在可能的情况下，应在确定病人上、下肢随意运动的前提下进行静脉置管、全麻诱导、气管插管

5、和摆放体位。维护脊髓完整：应维持良好的脊髓供血，应避免过度通气，应用神经生理监测。呼吸功能支持心血管功能支持：损伤部位以下的交感性血管张力丧失避免应用琥珀胆碱：在损伤后48h内应用琥珀胆碱是安全的。在脊髓损伤后4周至5个月血清钾升高最为明显。控制体温：脊髓损伤平面以下体温变化与交感张力分离，导致体温随环境温度而变化。自主反射增强：表现特征为严重的阵发性高血压、心动过缓、心律失常，损害平面以下的皮肤血管收缩，损害平面以上的皮肤血管扩张。脊柱侧弯呼吸功能：呼吸功能改变主要为通气/血流比例失调导致低氧血症。然而随着年龄增长，由于代偿功能下降，而出现二氧化碳分压升高，长期低氧

6、血症、高二氧化碳分压，使肺血管收缩，导致肺血管不可逆性改变和肺动脉高压。心血管功能：右心室肥厚，肺血管发生高血压性改变。还可伴有先天性心脏疾患。术前评估：主要是为发现并存的心肺疾患和病变程度。应检查有无神经功能缺陷，还应了解有无气管插管困难。麻醉处理：应考虑包括手术体位、手术时间较长，血液和液体的替代治疗，还应注意维护脊髓功能的完整，防治静脉气栓，以及应用控制性降压技术以减少失血。麻醉期间给予适当监测和保持静脉畅通十分重要。失血：减少出血和输血的措施包括合适体位、术中自体血回收、行控制性低血压术、术中血液稀释等。静脉气栓：是脊柱手术严重并发症之一，表现为无法解释的低血

7、压、呼气末氮气水平升高。早期诊断和处理可提高存活率。脊髓功能监测：截瘫是脊柱手术最严重的并发症，常用唤醒试验和神经生理功能监测。退行性脊柱疾患术的麻醉椎管狭窄、强直性脊柱炎、椎关节滑脱等均为退行性脊椎病，有些可以同时发生，从而加速了神经系统症状的发生。体位：颈部椎板切除术病人手术应检查颈部活动情况。应用坐位行颈部椎板切除术的比例逐渐增多，坐位手术的缺点为静脉气栓的危险性增加。坐位手术病人应防止神经、皮肤损伤。注意颈部过度前屈可阻塞气道。给病人以适当液体补充，且逐渐改变体位有助于防止低血压。麻醉处理多数脊椎手术还是主张选用全麻，尤其是颈部、胸部手术。此