医学内科学肺栓塞教案

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1、肺血栓栓塞症(Pulmonarythromboembolism，PTE)南昌大学第二附属医院呼吸科况九龙kuangjl2004@yahoo.com.cn学习目标（一）了解肺血栓栓塞症的流行病学和危险因素（二）熟悉肺血栓栓塞症病因和发病机理（三）掌握肺血栓栓塞症诊断和治疗肺栓塞（pulmonaryembolism）是指各种栓子（嵌塞物质）进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应为其发病原因所引起的病理变化或临床一组疾病状态。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。栓子栓子名词与定义肺栓塞(

2、pulmonaryembolism,PE)肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)肺梗死(pulmonaryinfarction,PI)深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)肺动脉血栓形成：(insitupulmonarythrombosis)。静脉血栓栓塞症现代概念流行病学肺血栓栓塞是常见病PTE的特点是三高：高发病率高死亡率，20%~30%高误、漏诊率，70%~90%“多发而少见”不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶

3、栓过滥未能积极开展预防正确诊断、及时治疗、死亡率可大幅下降学习目标（一）了解肺血栓栓塞症的流行病学和危险因素（二）熟悉肺血栓栓塞症病因和发病机理（三）掌握肺血栓栓塞症诊断和治疗静脉血栓栓塞症---从深静脉血栓形成到肺栓塞导致VTE的三大影响因素1856年Virchow指出：血流的瘀滞、血管壁的损伤及高凝状态是发生静脉血栓的重要因素。病理、病理生理病理PTE的血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔栓塞部位多发〉单发，双侧〉单侧下肺〉上肺，右侧〉左侧肺梗死少见病理生理机械阻塞的作用—直接影响呼吸系统及心血管的功能神经体液因素—导致多种

4、功能和代谢变化病理生理对呼吸功能的影响—肺梗死—肺不张—支气管痉挛—通气/血流比例失调病理生理对肺循环血流动力学的影响—肺动脉高压—右心功能障碍—左心功能障碍神经体液介质的变化血栓栓子血小板脱颗粒血管活性物质肺神经受体呼吸困难咳嗽心率加快肺非呼吸代谢功能血小板活化因子血小板脂膜产生的12—脂氧化酶激活中性粒细胞释放血管活性物质和氧自由基血管收缩，血管通透性腺嘌呤二磷酸腺苷核苷酸儿茶酚胺组织胺前列腺素H2缓激肽FDP5-羟色胺血小板活化因子损伤刺激释放肺血管反射：导致急性右心衰竭肺—体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、呼吸停止肺—冠状动脉反射：心肌

5、缺血坏死肺—肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾功衰竭病理及病理生理小结肺血栓肺血管堵塞神经体液因素肺血管收缩支气管收缩肺动脉高压通气血液不均衡低氧血症急性肺心病心搏出量减少休克影响临床过程与结果栓子的大小和数量多个栓子的递次栓塞间隔时间基础心肺的储备功能个体反应差异血栓溶解快慢——影响临床过程与结果临床表现•呼吸困难（84-90%）•胸痛（40-70%）—胸膜炎性胸痛—心绞痛样胸痛•晕厥（11-20%）•咯血（11-30%）•烦躁不安，惊恐，濒死感•心悸•咳嗽，喘息•其他症状—表现多样，缺乏特异性临床表现•呼吸急促（70%）•心动过速（30-40

6、%）•血压变化•发热（43%）•发绀（11-16%）•哮鸣音（5%），湿罗音（18-51%）•胸膜炎的相应体征•肺动脉高压的体征•右心扩大的体征•右心功能不全的体征•深静脉血栓形成的体征体征巨大肺栓塞常于手术后活动或大便用力时发生：患者突然发生晕厥、或重度呼吸困难，伴紫绀、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室颤或心脏骤停，可突然死亡。原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥及高血压。并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及胸腔积液。如反复发作或多发性小栓子散在两肺时，引起肺动脉高压，活动后气短、乏力，晚期可出现右心衰竭。肺部多发性小血栓的临床表现1.突然

7、发生的呼吸困难2.肺部听诊可正常和有少数湿啰音3.肺动脉造影：小血栓4.通气扫描正常；灌注扫描示右肺缺损5.胸片常正常，右膈明显升高(因肺不张)肺梗死的临床表现1.左下肺肺梗死：肺梗死部位有渗出；2.阻塞血管的血栓3.胸片示左肋膈角契形阴影4.胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。慢性血栓栓塞性肺动脉高压盆腔静脉区反复脱落小栓子，引起反复肺栓塞。肺血管内皮细胞功能障碍，使纤溶活性降低，血栓不易清除。胸片：肺心病表现：右心室扩张和肥厚肺动脉内血栓机化：肺栓塞栓子机化造成肺动脉内斑块、索条、网状变化ECG示：右心室肥厚，心电轴右偏ThesignsofD

8、VT患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重>50%无自觉症状体征下肢深静脉血栓形成的临床表现下肢