外科学 胸部外伤要点课件

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1、胸部损伤ChestTraumaorThoracicTrauma丽水市人民医院心胸外科吴旭辉目的与要求：掌握：胸部损伤的临床表现和急救处理原则。掌握：肋骨骨折，气胸，血胸、心脏破裂的临床表现，诊断及处理。了解：胸腔闭式引流术的适应症及操作方法。概论解剖生理概要：骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成。胸腔内由胸膜覆盖，脏层胸膜与壁层胸膜间有潜在间隙称为胸膜腔。胸膜腔内为负压：吸气为-8~-10cmH2O呼气为-3~-5cmH2O分类（一）：暴力性质钝性伤（Bluntinjury）穿透伤(Pentratingin

2、jury)分类（二）：胸膜腔与外界是否相通闭合性损伤：多由暴力挤压、冲撞或钝器碰击所引起。开放性损伤：因利器刀锥或火器弹片等穿破胸壁所造成。其它分类按受伤器官和组织分：胸壁、肋骨和胸骨损伤；心脏和大血管损伤；肺和支气管损伤；食管损伤；胸导管损伤；膈损伤。病因：利器伤：刀锥等直接造成胸部损伤。火器伤：枪、炮弹或弹片等造成。暴力挤压：重物或泥土等挤压胸部造成。冲撞：交通事故、撞击、跌坠、高压气浪冲撞胸部所造成的损伤。钝器打击：铁棒、木棒、砖石击伤胸部。病理：胸壁：软组织挫伤、肋骨骨折；内脏：肺——气胸血管——血胸心脏——心包

3、腔积血静脉压↑：创伤性窒息冲击波：肺爆震伤临床表现1、胸痛：伤处疼痛、呼吸或咳嗽时加重。（肋骨骨折为甚）2、呼吸困难：胸痛、肺萎陷、肺水肿及支气管分泌物增加所致。3、血痰或咯血：肺或支气管损伤。4、休克：气胸、心包填塞及失血所致。5、局部体征：视：皮肤瘀斑或伤口、胸廓畸形、反常呼吸等；触：皮下气肿、局部压痛、骨擦音、纵隔移位等；叩：积气呈鼓音、积血呈浊音；听：呼吸音减低或消失、痰鸣音、罗音等。诊断根据外伤史结合临床表现，诊断不难。对疑有气胸、血胸、心包积血者，在危急情况下应先作诊断性穿刺。（便携式B超）胸部X线检查可确定

4、肋骨骨折、气胸、血胸及肺的其他病变。预防加强宣教，避免损伤。治疗：1、院前急救处理原则：保持呼吸道通畅、吸氧、控制外出血、抗休克、输液、输血、固定长骨骨折、保护脊柱、迅速转运。伤口：开放性气胸者封闭伤口，无严重污染者清创缝合，战伤者延期缝合；轻伤：固定胸廓、镇痛；气血胸：穿刺抽吸或闭式引流；胸壁软化：局部加压包扎；严重气管插管、简易呼吸机应用。治疗：2、院内急诊处理处理流程图（见课本）剖胸探查指征：①胸膜腔内进行性出血；②心脏及大血管损伤；③严重肺裂伤或气管、支气管损伤；④食管破裂；⑤胸内存留较大的异物；⑥胸壁大块缺损。

5、⑦胸（膈）肌损伤（胸腹联合伤）治疗：3、急诊室开胸手术Emergencyroomthoracotomy穿透性胸伤重度休克者穿透性胸伤濒死者（技术难度设备社会医疗环境）肋骨骨折（RibFracture）肋骨骨折是最常见的胸部损伤。以第4~7肋多见，可单根或多根肋骨骨折；同一根肋骨可发生一处或多处骨折。老年人因骨质疏松较易发生。病因直接暴力：受力处向内弯曲折断。间接暴力：因挤压使肋骨向外弯曲折断。病理骨折：肋骨病变受轻微外力折断。病理生理骨折断端刺破胸膜和肺组织→气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等。换气↓→缺氧、CO2蓄积→

6、呼衰多根多处肋骨骨折→胸壁软化(连枷胸)→纵隔摆动静脉回流↓→循环衰竭连枷胸（flailchest）引发的反常呼吸临床表现症状：局部疼痛，深呼吸、咳嗽及活动时加剧。可有呼吸及循环障碍。体征：局部胸壁肿胀、压痛(直接压痛)、可有骨擦感；胸廓挤压痛（间接压痛）；多根多处肋骨骨折者可有反常呼吸运动。皮下气肿、气胸、血胸等并发症表现。胸部X线：显示骨折线、气胸、血胸等。三维重建（高速CT）治疗原则镇痛清理气道分泌物固定胸廓防治并发症治疗1、闭合性单处肋骨骨折：重点是止痛、固定胸廓和防治并发症。固定：大号伤膏药或宽胶布敷贴局部胸廓

7、，有止痛效果。止痛：镇痛药物及良好固定。防治并发症：鼓励咳嗽排痰。2、闭合性多根多处肋骨骨折：控制反常呼吸运动，防止急性呼吸功能衰竭。胸壁软化范围小：止痛+局部加压包扎。胸壁软化范围大、反常呼吸运动或气道不畅者，需紧急处理：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；必要时气管插管或气管切开给氧或辅助呼吸。胸壁反常呼吸运动的局部处理：①包扎固定法：现场或较小范围者。②牵引固定法：大块胸壁软化或包扎固定无效者。③内固定法：错位较大、病情严重者尤其是需要处理胸内损伤者。目前的观点：造成多根多处肋骨骨折患者呼吸功能不好是源于严重暴力造成

8、的肺损伤而不是反常呼吸。治疗：气管插管、呼吸机应用、改善机体缺氧、便于清理呼吸道分泌物，也有气道内正压固定的作用。3、开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜穿破者需行闭式引流，抗感染。气胸（Pneumothorax）定义：胸膜腔内积气称为气胸（Pneumothorax）。病理：肺组织、支气管破裂→空气逸入胸膜腔；胸壁伤口穿破