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时间:2018-10-05
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1、大内科临床病例讨论病人所在科室:感染科病情介绍:俞海青中心发言人:王小平邢氏,男,56岁,退休职工。于半月前因“腹胀尿少3月,加重1周伴黑便”入院。患者近三月来渐觉腹胀,乏力、纳差、尿少,近一周加重,并出现黑便。无腹痛、恶心、呕吐、无畏寒、发热。。近三年来一直拟“乙肝肝硬化(失代偿)、肝性糖尿病”在我院门诊、病房诊治,症情反复。最后一次住院时间为今年九月份,住院间经保肝、降门脉压、利尿、预防感染、输白蛋白、血浆、控制血糖等综合治疗,病情好转后出院,但仍有腹胀,B超示中等量腹水。既往有乙肝史,有长年酗酒史。入院时查体:生命体征平稳,慢性肝病容,皮
2、肤无黄染,可见肝掌,男性乳房发育,心肺(-),腹膨软,肝未及,巨脾,肋下6cm,移动性浊音明显,双下肢不肿。NS(-)。入院后查:血常规:Hb82g/L、RBC2.81*1012/L、WBC2.5*109/L、P40*109/L。肝功能:ALB33.0g/L、ALT63u/L、AST79u/L、γ-GT208u/LALP226u/L、A/G0.94凝血象:PT18.7sB超示:肝硬化门脉高压(门脉内径14)脾大(165)中量腹水。住院期间,11月02日早晨出现头晕、心慌,测Bp70/30mmHg,继而出现呕吐暗红色血液200ml,含有食物,后解
3、多次柏油样稀便,共计总失血量约1500ml,经降门脉压,止血,输血,抑酸,三腔二囊管压迫止血后,11月05日出血止,出现腹腔胀气,大量腹水,血糖增高(最高时23mmol/l),低钾血症(最低时2.25mmol/l),尿路感染,经对症治疗后,低钾纠正,血糖有控制,腹胀有所好转。11月15日再次解褐色稀便四次,计出血量600ml左右,经抑酸止血对症改善。目前,该患者仍存在以下几个问题:腹胀,肝性胃肠功能紊乱,大中量腹水;血糖控制欠稳定;脾大、脾功能亢进,门脉高压;凝血功能异常等。下一步治疗措施?手术治疗方案?
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