住院电子病历管理系统使用手册

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1、电子病历管理系统——使用手册山西导通信息科技有限公司前言：电子病历（EMR,ElectonicMedilcalRecord）的核心功能是基于计算机的病人记录，同时为病历的归档、医务科质控提供及时、准确、完整的数据公司主页：www.doctor-soft.com.cnE-mail：drsoft@public.ty.sx.cn客服电话：702086670247337022277主编：张杰一、电子病历部分的主要流程（和平医院）医生接收新患者分配床位及主管医师主管医师为新患者填写病案首页书写入院记录书写病程记录（首次病程记录

2、、日常病程记录、转科记录等）书写出院记录主治医师、主任医师修改病历患者离院二、医生工作站的主要流程图2.1、进入医生工作站2.2、点击“医生工作站”图标打开软件系统。2.3、在“编码”里输入工号后回车，待“用户名”出现后在“密码”栏里输入密码，然后确定完成登录，然后点击写病历按钮2.3、进入登陆界面后点击“写病历”功能2.4进入在院患者一览，点击接收病人2.5、接收患者，输入患者住院号后，给患者分配床位及主管医生。2.6、患者接收完成，准备给该患者填写病案首页、入院记录、书写病程记录（首次病程记录、日常病程记录、转科

3、记录等）双击该患者2.7、病案首页的书写一、必需填写的选项，（出生日期、年龄、出生地、婚姻、职业、联系人，关系、电话、入院诊断、主要诊断、及科主任、主任医生、主治医生、主管医生）。二、基本填写完成后点击保存，其他选项在离院前完成填写。三、同步患者信息。如在入院登记时，患者的信息出现错误，在住院部修改后，需要手工对该患者进行“同步信息”的操作。四、如需打印，点击打印预览，打印所需要的病案首页。2.8、住院记录的书写1.点击住院记录部分，选择所需要的模板，点确认，进入编写状态选择完成点击“确认”模板预览框模板选择框1.点

4、击大括号中的文字，右下角出现红色小三角，双击该文字，出现单选对话框进行选择2.不需要带大括号的部分的文字，用“BACKSPACE”键删除2.8.1单项选择2.8.2多项选择点击大括号中的文字，右下角出现红色小三角，双击该文字，出现多选对话框，例如多项选择“Hoffman征”的“左侧(-)、左侧(+)右侧(-)、右侧(+)”2.8.3月经生育史公式通过“公式编辑”对话框删除月经史公式“CTRI+D”2.8.4绘制表格点击上方工具栏“表格”图标，或者右击鼠标有个插入表格，弹出绘制表格的对话框。在绘制好的表格中可进行以下

5、操作：插入行（列）、删除行（列）、合并单元格、删除单元格等操作。2.8.5插入医疗常用数据：医疗常用数据，是医生在医疗书写病历过程中常用的一些报告文字、符号、单位等，它的组成可以是一段话，也可以是几个字符，作用是方便医生的录入病历书写助手的使用方法：在病历的右侧有个病历“书写助手”在下面有图库、字典、医嘱、报告等点击后选中相应的数据点击“调入选中”2.86工具选项删除整行的功能：1）删除整行的文字2）删除整行的表格2.87插入选项分页符的功能：在书写过程中，需要和上一病程部分分页时使用分页符的功能2.88入院记录书写

6、完成后，鼠标右击入院记录，点审签。审签入院记录后，如果需要修改，选择“独占”功能，取消审签，然后进行修改2.9病程记录的填写单击“病程记录”部分就会在“新建病历”对话框中，弹出首次病程模板选择所需的“模板”。当第二次书写的时候会弹出首次之外的病程记录模板病程书写时间默认为系统时间，格式为：yyyy-mm-dd00:00:00签名为病历审核后系统自动调入，格式为：医师签名：***书写完首次病程记录后，右击左上角的“病程记录”，然后点击“新建”书写日常病程记录。将首次病程记录和日常病程记录分开书写，如下图。“新建”灰色为

7、只读状态申请编辑的段落为黑色点击“新建”后，弹出模板选择框，选中所要书写的病程内容，然后点击确认按钮病程记录为单条进行建立与书写，审核后需要修改其内容需要单条对其要先进行“独占”然后进行“取消审签”——“申请编辑”的操作写完后需要进行“病程审签”操作。说明：这里“独占”的作用是避免了多个人在操作一个患者病历时出现的病历丢失和保存不完整。值班医师记录病程。点击“数据检索”进行患者的查找在“数据检索”中“检索”到该患者。点击“新建”病程记录。书写完，需要及时“保存”。点击“数据检点击“数据检索”进行患者的查找索”进

8、行患者的查找输入相关检索条件，如“住院号”、“主管医师”等选中“查看全科”可查看全科室病人，便于值班找到检索出来的患者，双击其患者信息即可查看或续写病程记录，以及下特殊情况下的医嘱。三.患者出院患者出院打印电子病历时需点击上方工具栏中的“整份病历预览”进行打印，如有上级医师的修改记录，请点击“清洁打印”后，再对病历进行打印。整份病历预览清除记录