内科胸腔镜姚伟课件

《内科胸腔镜姚伟课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、内科胸腔镜第三军医大学新桥医院呼吸内科姚伟内科胸腔镜打开呼吸内科医生通往胸腔之门内科胸腔镜发展史1910年瑞典内科医生Jacobaeus首次应用硬质膀胱镜行胸腔粘连烙断术1922年后Jacobaeus的技术治疗结核病风靡全世界1945年结核病特效药出现，胸腔镜技术停滞阶段20世纪90年代现代胸腔镜技术外科胸腔镜目前所用的内科胸腔镜主要有三种普通胸腔镜,也就是硬质胸腔镜,有经验的医师可同时使用可弯曲支气管镜观察胸腔内情况。支气管镜代胸腔镜,可在没有胸腔镜设备的地区进行胸膜疾病的诊断,但与硬质镜相比存在一定缺点,如气管镜在胸腔内的定位不易掌控和活组织取材较小等。前端可弯曲电子胸腔镜

2、，这是近几年出现的新型设备,它的硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易操作性,而前端可弯曲部分可多方向观察胸腔内改变,并且它与电子气管镜使用同一光源监视系统,有良好的应用前景。内科胸腔镜硬质镜软质镜（支气管镜）OlympusLTF-240硬质部分可弯曲部MTvs.VATS内科胸腔镜外科胸腔镜主要指征胸膜疾病诊断治疗麻醉方式局麻/镇静全麻气管插管无有实施地点操作间手术室操作孔1个多个（3个）侵袭性+++安全性+++费用+++内科胸腔镜的适应症原因不明的胸腔积液自发性气胸脓胸弥漫性肺疾病纵隔肿瘤邻近脏层胸膜的局限性肺病灶、胸壁及隔肌病变适应症内科胸腔镜内科或外科胸腔镜胸腔积液气胸不明原因的

3、胸腔积液自发性气胸分级、胸膜固定术肺癌分期脓胸（I-II级）恶性胸膜间皮瘤分期引流胸膜固定术弥漫性肺间质病变活检局部胸壁或膈肌病变绝对禁忌症胸腔闭塞,如严重胸膜粘连者肺动脉高压呼吸衰竭需要机械通气不能控制的出血相对禁忌症低氧血症严重心血管疾病持续的不能控制的咳嗽极度虚弱者内科胸腔镜的禁忌症内科胸腔镜的仪器设备胸壁穿刺套管（trocar）胸腔镜光源和图像系统活检钳术后所需胸腔引流物品内科胸腔镜基本技术病人多健侧卧位，通常选择腋前-腋后线第4-7肋间为进镜部位，也可根据病灶位置选择最佳穿刺点，但应避开胸膜粘连处平卧位（双侧自发性气胸同期手术)操作要点常规消毒，铺巾，用2%利多卡因1

4、0-15ml逐层浸润麻醉达胸膜。疼痛明显者可静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静，并进行心、电、血压、血氧饱和度监测，保持患者自主呼吸良好。切开皮肤1-2cm，将套管针沿肋骨上缘垂直刺入。操作要点切口、置入胸腔镜和观察胸膜腔：在穿刺点行9mm的切口，钝性剥离皮下各层至胸膜，置入穿刺套管，拔出针芯并迅速将胸腔镜经套管送入胸膜腔，按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜。对可疑病灶应多处活检操作要点遇到胸腔粘连，可采用电凝或电切进行粘连带的松解，但需注意出血，分离时要特别注意宁慢勿快，比较粗大的粘连带和时间较长的粘连带内容易有小的血管，可首先用去甲肾上腺素局部喷

5、洒，多点分段电凝，慎用电切。操作要点遇到恶性胸水或复发性良性积液需行胸膜固定术，常用3-5g消毒的干的滑石粉通过硬质或可弯曲的带吸引器的雾化装置均匀喷入胸膜腔。对于气胸患者，2-3ml滑石粉即可，术后需要留置胸腔闭式引流进行负压吸引。操作要点胸膜和肺活检后，若有少量出血或漏气，应及时用激光或电灼器烧灼凝固、涂组织粘合剂或滴入血管加压素。镜检结束后，缓慢抽出胸膜腔内气体，然后拔出胸腔镜和套管，缝合皮肤。临床评价胸腔积液的病因诊断：胸腔镜对恶性胸腔积液的诊断率可高达90%以上，胸腔镜对结核性病变诊断率极高，几乎达到96%以上结核性胸膜炎恶性胸腔积液脓胸粘连较轻吸引脓液活检钳分离粘连

6、带选择置管部位气胸明确气胸类型确定置管位置指导下一步治疗手段选择电凝烧灼肺大疱生物胶局部注射胸膜固定术（滑石粉）弥漫性肺部病变补充TBLB的不足周围病灶直视下脏层胸膜和肺活检出血时电凝或激光造成内科胸腔镜假阴性结果可能因素胸腔粘连不能看到肿瘤组织。操作者缺乏经验活检不够充分或无代表性对于转移性恶性胸腔积液,壁层胸膜的盲检确诊率低,约30%的患者壁层胸膜常不受累及,因此直视下脏层或膈胸膜活检可能确诊。内科胸腔镜的并发症死亡率0.01%-0.25%低氧血症心律失常持续漏气皮下脓肿量力而为谢谢