创伤性连枷胸合并肺挫伤机械通气策略课件

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1、创伤性连枷胸合并ARDS机械通气策略山东省千佛山医院ICU解建创伤性连枷胸是由于暴力作用于胸部致多根多处肋骨骨折，使胸壁失去稳定性的一种十分严重的胸部损伤。创伤性连枷胸非常容易并发肺损伤(46%～82%)，如合并ARDS，死亡率则高达60%。肋骨骨折分类1.单根单处肋骨骨折2.单根多处肋骨骨折3.多根单处肋骨骨折4.多根多处肋骨骨折--多根多处序贯性肋骨骨折呼吸功能障碍是连枷胸合并ARDS患者的主要临床表现，早期即可以出现严重的呼吸窘迫、咳红色泡沫样痰及紫绀等呼吸衰竭的表现。肺毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗入肺泡内，使肺泡面积缩小呼吸膜水肿，气体弥散距

2、离增大肺泡萎陷导致局限性肺不张，形成大面积低通气/灌流区，肺内分流显著增加导致顽固性低氧血症，难以用一般氧疗纠正导致呼吸衰竭的原因①--ARDS导致呼吸衰竭的原因②--胸壁软化总有一部分富含CO2的气体在两肺间循环往复，不能参与外界气体交换，导致低氧血症和CO2蓄积。吸气时软化胸壁内陷，伤侧肺的部分气体进入健侧肺。呼气时软化胸壁外凸，健侧肺部分气体又返回伤侧肺。导致呼吸衰竭的原因③--纵隔摆动由于两侧胸膜腔内压力在呼吸时的改变不一致，使纵隔发生摆动，对呼吸和循环功能产生影响。①使萎陷的肺泡充分开放，增大气体交换面积。②使肺泡内渗出液体重新分布，有利于气体的弥

3、散。③使呼吸膜变薄，气体弥散距离缩短。④呼气末时气道内保持高于大气的压力，肺泡不易萎陷并继续进行气体的交换。⑤增大了组织静水压，阻止血管内液体继续向组织间隙流动，并有利于组织液的重吸收。1.纠正低氧血症，改善组织氧合呼吸机治疗连枷胸合并ARDS机理2.使肺内压一直保持在正压状态胸腔内压力增大，从而避免了病变的胸壁在呼吸过程中发生大幅度张缩，减轻或消灭了反常呼吸。呼吸机治疗连枷胸合并ARDS机理3.使呼吸时两侧胸膜腔内压力的变化趋向一致，消除或减轻了纵隔摆动，改善了呼吸和循环功能。呼吸机治疗连枷胸合并ARDS机理机械通气指证呼吸频率>35次/min或<10次/

4、min。氧合指数≤200mmHg或PaCO2≥50mmHg。心率明显增快或减慢，血压异常增高或降低。气道梗阻、气道分泌物多且排出困难。反常呼吸及呼吸窘迫明显或极度紧张、焦虑、疲劳。连枷胸不是机械通气的绝对指证，只有同时合并下列情况之一者才考虑呼吸机治疗。连枷胸合并ARDS的呼吸机治疗，最重要的是改善患者的氧合，而消除反常呼吸次之。既在改善氧合的前提下允许患者有反常呼吸。要注意肺保护性通气策略的实施，不能一味为追求控制反常呼吸而使用较高的PEEP，以防止发生肺损伤。起始PEEP选择不宜过大，一般先选5～8cmH2O，FiO2可以适当高一些，然后根据下列情况再对

5、呼吸机参数作相应调整。一般不主张再增加PEEP，但如果反常呼吸明显或因反常呼吸导致的胸痛加剧，可以考虑增加外固定，即反常呼吸处用胸带或棉垫加压，或适当应用镇痛药物。1、氧合理想、胸廓固定不理想可以先增加FiO2观察氧合情况，如果增加FiO2后氧合不好，可能是肺没有完全打开，可以尝试增加PEEP以改善氧合。如果效果不好要考虑到是否有血气胸或肺不张。2.氧合不理想、胸廓相对稳定可能是PEEP选择过小，应该逐步增加PEEP水平至胸廓相对稳定，再根据情况决定是否增加FiO2。PEEP应以2cmH2O/次的速度增加。连枷胸患者一般不主张作肺复张。3.氧合不理想、胸廓固

6、定也不理想胸廓基本稳定大约需要2～3周左右的时间，要根据胸廓稳定程度尤其是ARDS治疗情况来确定呼吸机辅助时间。一般在2周左右，严重者需要3～4周。ARDS纠治后，原则上可以考虑脱机，允许有轻度的反常呼吸。男，43岁，因胸部多发性创伤由外院转入ICU。病例介绍主要诊断胸部多发性创伤双侧连枷胸多发性肋骨骨折(左2-9；右2-7)双侧血气胸ARDS软组织搓裂伤1.呼吸机辅助呼吸(PEEP12cmH2O)2.适当镇静、镇痛3.血气胸引流4.营养支持主要治疗5.抗感染对于需要较高PEEP或PEEP应用不理想者，或撤离呼吸机后反常呼吸比较明显者也可以联合应用其他固定胸

7、廓的方法。血气胸是连枷胸最为常见的胸部合并伤之一，其发生率为50%～80%。正压通气时，气体可经肺破损处进入胸腔，产生张力性气胸，危及生命。因此，一旦发现有血气胸，在机械通气的同时应立即行胸腔闭式引流术。选择有效抗生素。注意镇静和镇痛药物的应用。连枷胸的其他相关治疗早行气管切开术。正压机械通气是治疗创伤性连枷胸合并ARDS的最重要手段。应根据氧合和胸廓固定的情况选择PEEP，以改善氧合为最重要。以纠治呼吸功能障碍为主，允许有轻度反常呼吸，必要时可以同时应用胸廓外固定。小结谢谢