以时间生物学指导心血管病合理用药

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1、以时间生物学指导心血管病合理用药中国协和医科大学阜外心血管病医院顼志敏XuZhimin心血管临床药理学进展迅速：（1）新药群体开发（2）范围应用广泛（3）现代药物治疗学，从临床试验到临床实践：战略上：循证、守则战术上：高效、安全、动态性、个性化用药根本：规范、合理循证医学—方向、路径临床经验—具体、个性患者倾向—顺从、配合循证指导临床试验----科学指南----临床实决策践----防治效果个性化用药要素：病人：明确目标、危险分层、全面达标病情变化药物：品种、剂量、浓度、速度、疗程时间生物学时间生物学生物的结构、功能、代谢，随时间而有规

2、律性变化（血压、心率、体温、激素内分泌、心理、心理过程）生物钟生物钟适应地球自转昼夜环境周期性的变化，长期进化的特殊的器官，在下丘脑的视交叉上核处，用来协调各种不同组织与器官的昼夜节律。生物节律机体内生理活动按一定的时间顺序发生变化节律。时间生物学：时间病理学、时间药理学和时间治疗学昼夜节律精密和稳定例如，心率和血压上午最高，而听觉和痛觉傍晚最敏感，可的松和睾酮在早晨起床时最高，而胃泌素、胰岛素和肾素水平下午和傍晚最高，生长素的高峰也在熟睡时，生物钟“失灵”疾病清晨6点与上午期间：心源性猝死的风险性增加40%，脑卒中风险性增加49%可

3、能原因：交感、RAAS动眼睡眠时耗氧量增加，血压和心率升高10-25%且不稳在星期一上班族的心脏病发病率增高33%在11月和次年1月之间心血管疾病的死亡率比夏天要高1/3农历24节气前后心血管疾病发病增加考虑药物的吸收、分布、代谢及排泄的规律性经过5个半衰期能消除95%的药物浓度，经过7个半衰期消除99%的药物浓度。急性期应该用半衰期短的药物，以尽快达标；慢性病选用半衰期长的药物，平稳保持疗效。高血压患者，最好服用半衰期长于12小时以上的药物，提倡谷值/峰值大于50%心绞痛患者，最好在其易发时间前加上药物吸收后起效的时间给药。时间药物

4、治疗学核心动态变化三大匹配：病情与药效之间长效与短效之间口服与静脉之间病情与药效之间匹配：早晨让抗高血压药物的疗效达到峰值非勺型高血压可在晚上服用长效或恢复正常节律药物调查显示，55%的医生知道血压峰值在早晨，但只有14%者建议在睡前服药。勺型高血压早晨醒后服药长效与短效之间匹配抗高血压：小剂量≽2种药合用更有效、平稳.口服与静脉之间匹配治疗的艺术性—连续、流畅UAP滴定（Titration)疗法：（1）静脉NTG、抗凝（或SC）,（2）同时口服：抗血小板、抗缺血、抗危险因素快速达标、平稳过渡临床用药的常见误区（1）病情变化峰值与用药

5、血浓度峰值不同步单纯晚饭前后口服普通ASA,单纯短效硝苯地平控制高血压常常以服药后的血压指导调药为减少胃肠道的刺激，所有药均饭后服临床用药的常见误区（2）长效与短效之间用药血浓度不平稳急病给长效药,慢病给短效药用药间隔不适当过长：擅自隔日服药不适当增加长效抗心绞痛用药次数用药速度、加药间隔不合适（如某些抗心律失常的药物）临床用药的常见误区（3）（1）担心“静脉与口服合用副作叠加”，故在用静脉药“滴定”时，不合用口服药，未尽快达标、平稳维效。（2）静脉药喜欢用长效（长半衰期）制剂，而需长期维效的口服药选择短半衰期者。用药不连续调药非动态

6、未适应病情的快速多变从科学指南到医疗实践中存在缺口（1）理解灰色区域和限制性，避免指南执行不力或过分机械照搬（2）如何落实临床指南，须填补缺口：理论--实践，知识--行为，成果--生产力科学临床决策、规范医疗实践是填补缺口的关键桥梁谢谢