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1、腹腔镜胆囊切除术胆道损伤 的预防和处理一、背景腹腔镜胆囊切除（Laporoscopiccholecystectomy,LC）金标准-普及化-基层化发病率胆道损伤（bileductinjury，BDI）是腹腔镜胆囊切除术（LC）常见的严重并发症之一LC---0%～3%vsOC---0%～0.2%一般认为LC所致BDI的发生率为0.5%～1%，远远高于文献报道，并且多年来维持于此水平，并无明显下降二、LC术中引起BDI的危险因素危险的解剖、危险的病理、危险的手术--黄志强threetragicsurgicalerrors.1)afailureto
2、possesssufficientknowledgeofnormalanatomyandfunction2)afailuretorecognizeanatomicvariantswhentheypresent3)afailuretoaskforhelpwhenuncertainorunsure.Allbutthelastoftheseerrorsareremediablewithstudyandeffort.--HepatobiliarySurgeryRonaldS.LC术中引起BDI的危险因素1、学习曲线（learningcurve）2、二
3、维解剖视野，缺乏触觉反馈3、局部炎症因素炎症是LC术中BDI发生的独立风险因素4、胆囊三角解剖变形、变异5、手术时机＜72h是手术的最佳时机LC术中引起BDI的风险因素6、术中出血，止血措施不当7、外科医生盲目自信8、对腹腔镜术中中转开腹不能客观认识9、设备故障三、LC术中BDI的分类按损伤胆树平面分为I、II、III级，I级为肝内胆管损伤，II级为肝门部胆管损伤，III级为胆总管损伤。按严重程度分为A、B、C、D四类。A为部分损伤，B为横断伤，C为横断并缺损，D为狭窄--黄志强例如IA为肝断面、胆囊床的胆汁漏，多可以自行闭合。Strasbe
4、rg’sclassification四、BDI的诊断LC术后：胆汁外漏、胆汁性腹膜炎梗阻性黄疸影像学检查证实胆道损伤五、LC术中BDI的预防措施1、规范化培训、缩短学习曲线；2、初期严格掌握适应症；3、及时中转开腹：Calot三角“冰冻”样改变,三管分辨不清,钝性分离困难者;Mirizzi综合征;解剖变异,术中无法确认壶腹形态、胆囊颈位置、胆囊管与肝外胆管的关系;难以控制的出血、机械故障、术中发现腹腔镜无法处理的病变。五、LC术中BDI的预防措施4、坚决杜绝盲目自信，有困难时及时求助是最明智的选择；5、Calot三角解剖不清时逆行切除胆囊是最
5、安全的做法，也可行胆囊大部分切除6、时刻牢记“三管一壶腹”的解剖关系和“宁伤胆勿伤管”的最高原则；7、切实做到紧贴胆囊壶腹解剖Calot三角五、LC术中BDI的预防措施8、术中胆道造影可有效预防胆道损伤六、BDI的处理原则控制感染，通畅引流；术前完全掌握胆道损伤的位置、类型和范围；修复胆道；防止狭窄。七、处理方法术中发现的胆道损伤，无论是何种损伤，都应紧急行损伤修复。对于轻度损伤（StrasbergtypeA或C），仅需要放置引流便可，可自行修复；七、处理方法对于侧壁损伤（StrasbergtypeD）可以修复损伤并放置T管引流或修复损伤后行
6、EST并ENBD或支架置入；损伤后24h以内发现的胆管损伤,如果有胆漏,需要急行剖腹探查,根据胆管损伤的情况决定手术方式七、处理方法如果考虑为胆管横断结扎等造成胆管梗阻,且B超、MRCP、ERCP等检查证实无胆漏,胆管不扩张,一般可以观察7～10d,使胆管扩张直径≥12mm再行限期手术七、处理方法损伤后24h以后才发现胆管损伤,如果有胆漏,由于胆汁的浸泡、局部的炎性水肿等反应,进行胆管修复多无法保证效果,多进行胆道引流,腹腔引流,待3～6个月后,引流充分、局部炎性水肿消退,再进行择期胆管损伤修复吻合手术七、处理方法如果胆漏较轻,经皮肝穿刺胆道
7、引流(PTCD)或内镜经鼻胆道引流(ENBD)后胆漏得到控制,且局部炎性反应较轻,也可以在术后2～4周进行损伤胆管修复,同样也可以取得满意效果。如果没有胆漏,发现胆管损伤在10d以内,可以根据损伤致梗阻上方胆管扩张的情况决定手术时间;如发现损伤在10d以上,需尽快行胆管损伤修复。七、处理方法胆管端端吻合（EEA）：是常用的胆道损伤的修复方式。要求：吻合口血供良好、无张力、无扭曲、5#0的可吸收缝线一层吻合Roux-en-y胆肠吻合术。若胆管缺损太长无法行端端吻合，则选择此术式。要求：胆管≥1cm,最好是1.5cm,失功能肠袢40cm-60cm
8、，以最大限度减少肠液返流导致逆行感染七、处理方法胆道损伤还有其他的修复术式，如自体镰状韧带修复，利用肝圆韧带及带蒂脐静脉修复，带蒂的胃壁或胆囊壁瓣进行修复八、预后决
