脑出血与蛛网膜下腔出血课件

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1、出血性脑血管病中山三院神经内科卢婷婷lutingting_sysu@163.com脑血管病分类缺血性脑血管病出血性脑血管病脑出血蛛网膜下腔出血硬膜下出血硬膜外出血脑出血intracerebralhemorrhage,ICH重点：脑出血的临床症状、分类、诊断、鉴别诊断和治疗原则难点：不同部位脑出血的定位症状脑出血intracerebralhemorrhage,ICH非外伤性脑实质内出血发病率每年60-80/10万我国脑卒中的20-30%致死率高，急性期30-40%病因动脉病变高血压小动脉硬化脑动静脉血管畸形脑淀粉样血管病变血液系统疾病凝血功能障碍血小板功能障碍治疗相关抗凝治疗脑梗死

2、溶栓治疗发病机制-高血压脑出血颅内动脉结构特点：中层肌细胞和外层结缔组织少及外弹力层缺失长期高血压使小动脉发生玻璃样变性、纤维素样坏死，甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤血压骤然升高导致血管破裂发病机制-高血压脑出血好发于自脑底部动脉直角发出的深穿支动脉受累血管依次为：大脑中动脉深穿支豆纹动脉、基底动脉脑桥支、大脑后动脉丘脑支、供应小脑齿状核及深部白质的小脑上动脉分支、顶枕交界区和颞叶白质分支。出血动脉：豆纹动脉、旁正中动脉病理-受累部位基底节的壳核及内囊区—70%脑叶、脑干及小脑齿状核—各约占10%Cerebrallobes,originatingfrompenetratingcor

3、ticalbranchesoftheanterior,middle,orposteriorcerebralarteries(A);basalganglia,originatingfromascendinglenticulostriatebranchesofthemiddlecerebralartery(B);thethalamus,originatingfromascendingthalmogeniculatebranchesoftheposteriorcerebralartery(C);thepons,originatingfromparamedianbranchesofthe

4、basilarartery(D);andthecerebellum,originatingfrompenetratingbranchesoftheposteriorinferior,anteriorinferior,orsuperiorcerebellararteries(E).NEnglJMed,Vol.344,No.19病理急性期1-6月后血肿溶解，胶质增生，小出血灶形成胶质瘢痕，大出血灶形成中风囊，囊内有含铁血黄素等血红蛋白降解产物和黄色透明粘液血块水肿与浸润颅高压脑疝脑组织和脑室变形、移位幕上出血：小脑幕疝，中心疝小脑出血：枕骨大孔疝临床表现—一般表现好发于50岁以上，男

5、性稍多于女性多数有高血压史寒冷季节发病率较高多在情绪激动或活动中发病症状在数分钟至数小时内达到高峰前驱症状不明显发病后多有血压明显升高脑血流量（CBF）=临床表现全脑症状：头痛、呕吐、不同程度意识障碍局限性定位表现：取决于出血量和出血部位直接破坏脑组织压迫邻近组织临床表现—局限性定位表现1）壳核出血：最常见，约占ICH病例的50-60%，豆纹动脉破裂所致，分为局限型和扩延型。常表现为三偏综合征（病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲），还可出现双眼球向病灶对侧同向凝视不能，优势半球受累可有失语基底核区出血—70%临床表现—局限性定位表现2）丘脑出血：约占ICH10-15%，丘脑膝

6、状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致，可分为局限型和扩延型。常有对侧偏瘫、偏身感觉障碍，通常感觉障碍重于运动障碍。可有特征性眼征，如上视不能或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔。小量丘脑出血致丘脑中间腹侧核受累可致帕金森综合征表现累及丘脑底核或纹状体可呈偏身舞蹈-投掷样运动优势侧丘脑出血可出现丘脑性失语、精神障碍、认知障碍和人格改变等。基底核区出血—70%临床表现—局限性定位表现3）尾状核头出血：少见，一般出血量不大，多经侧脑室前角破入脑室。常有头痛、呕吐、颈强直、精神症状，神经系统功能缺损症状并不多见。临床酷似蛛网膜下腔出血基底核区出血—70%临床表现—局限

7、性定位表现常由脑动静脉畸形、血管淀粉样变、血液病等所致。顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶，也可多发脑叶出血。额叶出血可有偏瘫、尿便障碍、Broca失语、摸索和强握反射等颞叶出血可有wernicke失语、精神症状、对侧上象限盲、癫痫枕叶出血可有视野缺损顶叶出血可有偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限盲，非优势半球受累可有构象障碍脑叶出血—5-10%临床表现—局限性定位表现1）脑桥出血：约占脑出血10%，多由基底动脉脑桥支破裂所致，病灶多位于脑桥基底部与被盖部之间。大量出血（血肿>5m