淀粉样变病和淀粉样关节病

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1、淀粉样变病和淀粉样关节病大头医生编辑整理英文名称amyloidosisandamyloidarthrosis类别风湿科/弥漫性结缔组织病/代谢性骨关节病ICD号M14.4*概述淀粉样变性(amyloidosis)是多种原因引起的一组临床症候群，不是一个临床独立病种，而是一组由组织结构推动的蛋白沉积病。本病最早由Wirchow于1854年发现，近20年来随着淀粉样物质从各种疾病患者的组织中提取，其相应的化学成分得以进一步分析及了解，诊断率亦显著提高，实际上淀粉样变病临床上并非少见。国外早期报道其发生率约占住院病人的0.09%。后来美国两家医院报道，其尸检资料中

2、淀粉样变病约占住院病人的比率分别为0.5%及4.0%。概述国内北京医科大学报道，肾淀粉样变病变的发生率约为肾活检病人的1.2%。其特点为淀粉样蛋白物质沉积于血管壁及组织中而引起多种病变，主要累及心、肾、肝、脾、胃肠、关节肌肉及皮肤等器官及组织。沉积可发生在局部或全身，病程可呈良性或恶性。淀粉样物质的沉积常是潜在病症的部分表现，与之相关的病症状态可能是炎症，自身免疫病、遗传病及肿瘤，其症状决定于原有疾病及淀粉样物质沉积的部位和沉积量。在细胞外蛋白沉积、常规组织学染色时沉积物的嗜酸性、与刚果红染料结合、偏振光显微镜下出现苹果绿色双折射等方面，都是相似的；与结晶紫

3、显示异染性(metachromasia)，电镜下为一系列75～100不分支纤丝和弯曲的β折叠片(β-pleatedsheet)，X线晶体学检查为反平行构型(antiparallelconfiguration)。概述但在蛋白性沉积物的生化特征、相关疾病的“病因”(炎症性、遗传性和变性类)、蛋白沉积物的趋向性和疾病证候谱等方面是不同的。因此淀粉样变性不是单一的疾病，而是不同病变的表现，从意外发现的无症状局灶性沉积到有严重多器官受累的弥漫性病变不等。尽管临床观察发现系统性淀粉样变性见于某些浆细胞性骨髓瘤和各种慢性炎症性病变如结核、骨髓炎、类风湿性关节炎、关节强硬性

4、脊椎炎和Cohn氏病等患者，但在20世纪70年代以前，人们还都认为所有淀粉样沉积物化学结构都是相同的。概述及至发现含有淀粉样物质在组织中的非淀粉样蛋白，很多都能以生理盐水萃取，难溶性淀粉样纤丝利用稀水溶液和离液剂(chaotropicagents)如尿素、胍等，亦可使之溶解，柱层析(columnchromatography)分离，并以氨酸测序法进行生化鉴定以来，对淀粉样蛋白理化性质的认识才取得重大突破。通过对含淀粉样物质组织的检查和上述各项检查技术的利用，鉴定出很多与临床综合征或特定疾病相关的不同淀粉样蛋白(表1)。所有单体产淀粉样物蛋白在溶液中都是β-折叠

5、片构型，很多在体外都能形成难溶性β-折叠片纤丝。概述组织中淀粉样沉积物的一些已知特性，如与刚果红结合，对蛋白水解的抗拒性和不溶于生理溶液等，都与周期性β-折叠片基序直接相关。β-折叠片在体内形成过程极为复杂，涉及关键性离子浓度和很多类似单体性多肽链在局部高浓度时的氢键，以及与各种细胞外基质组分的分子相互作用。此外，大多数淀粉样沉积物还含有P组分，它是急性期循环中的一种血清蛋白。淀粉样变性尚无令人满意的临床分类。有一种分类是根据3种主要系统型(AA，ALAT-TR)、两种主要局限型(Aβ2和Aβ)和其他几种类型(表1)提出的，各型都有很多临床表现。概述目前淀粉

6、样变的分类较为混乱，尚没有统一的且较为完善的分类。最初根据淀粉样变有无并发其他疾病将其分为两大类：原发性淀粉样变和继发性淀粉样变。前者指原因不明的淀粉样变；后者指淀粉样变继发于慢性感染、慢性炎症或某种可引起淀粉样变的疾病。随后又发现了第三类淀粉样变，即遗传性淀粉样变。根据临床特点，淀粉样变可分为系统性或局灶性，获得性或遗传性。获得性系统性淀粉样变包括：AL(原发性)、AA(继发性、反应性)和Aβ2M(透析相关性)。概述遗传性淀粉样变较为罕见，为常染色体显性遗传病，淀粉样蛋白以变异的甲状腺素转运蛋白(TTR)最常见，突变的载脂蛋白A1、凝溶胶蛋白、纤维蛋白原．

7、Aα多肽或溶菌酶也可引起遗传性淀粉样变。从临床诊断和预后的角度，将淀粉样变分为系统性和非系统性最为有用(表2)。目前有一种趋势是根据沉积的淀粉样蛋白的化学名称来直接命名不同的淀粉样变，以A(代表淀粉样变)和淀粉样蛋白生化本质的英文缩写表示，如AL表示免疫球蛋白轻链来源的淀粉样变。概述每种淀粉样蛋白的前体蛋白，其临床表现为系统性或局灶性，以及相关的临床综合征见表2。淀粉样变病是一组疾病，其特征为微纤维沉积于细胞外组织。微纤维是5-25-kD正常蛋白的亚单位形成的反向平行β折叠，现有超过50种蛋白被确证可形成这种淀粉样折叠。淀粉样变病最常见的形式是AL、AA、家

8、族性甲状腺素运载蛋白和透析有关的淀粉样变病(DRA)