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1、D-二聚体在血管外科疾病临床应用威海市中医院外科李俊D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子ＸIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。分子结构概 述纤溶酶原的激活正常的纤溶过程纤溶酶原纤溶酶抑制物外激活途经：t-PA,u-PA,内激活途径：FⅫf,FXIa,KK,FIIaFbgFDPFbn(A,B,C,X,Y,D,E)纤溶酶原的激活生理学背景纤 维 蛋 白（原）的 降 解 产 物纤维蛋白原凝血酶纤维蛋白单体FXIIIa交联纤维蛋白纤溶酶纤溶酶纤溶酶Bβ1-42Bβ15-42
2、 D二聚体/多聚体A、B、C、HA、B、C、HX、Y、D、EX’、Y’、D’、E’X’、Y’、D’、E’被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP。生理学背景D-二聚体的形成机制纤维蛋白溶解系统是人体最重要的抗凝系统。在纤溶过程中，凝血酶在水解纤维蛋白原后，即相继释放出纤维蛋白肽(A和B)，剩余的可溶性纤维蛋白单体，在因子Ⅻa作用下，形成稳定的交联纤维蛋白，交联纤维蛋白在纤溶酶的降解过程中，释放的碎片进一步降解为最小片段D二聚体。在病理状态下，凝血与纤溶的动态平衡遭到破坏，凝血倾向增强，从而纤维蛋白降解产物增加，导致D二聚体含量增加。D二聚体水平的增高，表明
3、体内有纤维蛋白血栓形成和纤溶发生，所以临床上可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物。D-二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能，只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。分子量及代谢DD分子量约62000D，在体内半衰期＞3h，主要经肾脏排泄。何时升高？峰值？发生血栓后迅速升高发生DVT时往往增高10倍以上。。。。。。D-d与FDP的比较纤维蛋白（原）降解产物和D－二聚体最大的区别之一是，纤维蛋白（原）降解产物可以以纤维蛋白原为底物，而D－二聚体是以纤维蛋白为作用底物，因此，在原发性纤溶时D－二聚体水平并不增高，而FDP水平增高。在其它一些病
4、理情况下，诸如DIC时，两种的变化基本平行。D-二聚体可作为溶栓效果的定量监测指标，而FDP(纤溶蛋白/原降解产物)可来自纤维蛋白原，且在原发性纤溶中也升高。因此后者不能作为溶栓效果的定量指标。D-二聚体测定较FDP测定的优点二十年来,在排除下肢深静脉形成(DVT)和肺栓塞(PE),D-二聚体检测已获得广泛的应用。另外D-二聚体出现在继发性纤溶中,对其他血栓形成性疾病如弥漫性血管内凝血(DIC)、脑血管疾病、肝脏疾病及恶性肿瘤等疾病均有重要的诊断价值,同时D-二聚体检测还可用于溶栓药物的治疗监测指标。D-二聚体测定的临床应用肺栓塞的诊断意义肺栓塞示意图Mech
5、anismofPulmonaryEmbolism一个阳性的D-二聚体不能诊断DVT或PT但一个阴性的D-二聚体却可以排除静脉血栓的诊断！！！亦有报道亚段以下的肺栓塞及下肢小范围血栓（如腓静脉）可导致假阴性。排除肺栓塞诊断肺栓塞的金标准是肺血管造影,但其具有侵袭性。1999年欧洲心脏病学会急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南中,推荐使用ELISA法检测D-二聚体作为急诊室肺栓塞诊断的筛选指标。排除肺栓塞胡云建等报道,用全自动免疫分析系统进行酶联免疫定量检测D-二聚体(VIDAS-DD法),以494ng/ml为阳性界值,其对肺栓塞的敏感性和阴性预期值均为100%。阳性 继
6、续检查D-二聚体监测当发生PTE时，血浆D-二聚体的水平就会升高，可达到正常值8倍以上。随着病程的延长和抗凝药的应用，血浆D-二聚体的水平就会逐渐回落，至15-20天时血浆D-二聚体的水平逐渐恢复正常。因此，在PTE发作11天内检测血浆D-二聚体的水平可能升高；而超过此期限，D-二聚体的水平就会逐渐恢复正常。疑问：D-二聚体为什么升高？1.栓子栓塞于肺动脉纤溶所致？2.栓子继发血栓形成所致？3.。。。。深静脉血栓形成深静脉血栓形成D-二聚体在DVT诊断中的敏感性为95％，特异性为40％，阳性预测值为48％，阴性预测值为95％。对DVT诊断：包括急性、（陈旧性、
7、）陈旧性复发深静脉血栓形成JackHirsh等认为，阴性的D-dimer可以排除深静脉血栓的可能性。联合应用静脉超声检查安全有效，能够大大减少有创的顺行静脉造影检查（曾被认为诊断深静脉血栓的金标准）。深静脉血栓形成BounameauxH等的研究证实单一的D-二聚体检查就可以排除门诊1/3怀疑为DVT病人，从而大大节约医疗费用和时间。深静脉血栓形成的诊断DVT临床可能性评估（参考2007年版DVT诊断和治疗指南：Wells临床评分）：≤0分：低度临床可能性≤1~2：中度临床可能性≥3分：高度临床可能性深静脉血栓形成的诊断DVT的诊断必须有客观性辅助检查才能确诊，
8、以上诊断流程供参考抗凝疗效监测和评价在
