爱爱医资源急肾衰

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1、急性肾功能衰竭的诊治思路定义急性肾衰竭(acuterenalfailure,ARF)是一个由多种病因引起的临床综合征,表现为肾功能急剧转坏,体内代谢产物潴留,水、电解质及酸硷平衡紊乱。1992年我国肾病学界讨论规定,ARF时血清肌酐(SCr)值应每日上升44~88μmol/L(0.5~1.0mg/dl)。慢加急:急性肾衰竭发生在原有慢性肾病肾功能不全基础上,肌酐清除率较原水平又下降15%.急性肾衰竭的分类ARF分三大类:①肾前性:系指肾脏供血不足,肾实质有效灌注减少导致的ARF,但是此时肾组织尚未发生器质性损害。②肾后性:系指尿路梗阻引起的ARF。

2、③肾性:系指各种肾脏组织病变导致的ARF。肾性ARF按主要病变部位又可分为六种:肾小管性ARF(如急性肾小管坏死),肾间质性ARF(如急性间质性肾炎),肾小球性ARF(如急进性肾炎或重症急性肾炎)及肾血管性ARF(包括肾脏小血管炎如显微镜下多血管炎及韦格纳肉芽肿,及肾脏微血管病如溶血性尿毒症综合征等)。此外还有急性肾皮质坏死及急性肾乳头坏死引起的ARF,但较少见。ARF除病因诊断外还可进行分型,主要指肾实质性ARF。依尿量变化:少尿型(<100ml/24h)非少尿型(>400ml/24h);依据代谢情况:高分解型:血尿素氮上升14.3mmol/L/

3、d;血肌酐上17ummo/L/d,血钾上升大于1—2mmol/L非高分解代谢型:不符合上述标准。高分解型ARF宜积极采用替代治疗,如连续替代治疗,动静脉血液滤过,而不宜选腹膜透析,这种分型有助于治疗方法的选择。急性肾衰竭的诊断思路良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提,ARF及其病因可参考下列思路进行诊断:(一)是不是急性肾衰竭?(二)是哪种急性肾衰竭?(三)急性肾衰竭的病因是什么?(一)是不是急性肾衰竭?如果一个病人在医师密切监护下,观察到肾功能迅速坏转,并达到ARF标准,则确诊毫无困难。但是,不少病人病史不清,无法判定既往有无肾脏病,而就诊时已

4、肾衰竭,那么,此时肾衰竭是ARF或慢性肾衰竭(CRF)即需认真鉴别。急慢肾衰鉴别方法1.临床资料①有否夜尿多病史?夜尿多系指夜间尿量超过全日尿量1/2,提示远端肾小管浓缩功能障碍,有此病史者多为CRF。②是否早期出现少尿?少尿系指每日尿量少于400毫升。部分ARF病人肾衰竭尚欠严重即出现少尿,而CRF病例唯到终末期(肌酐清除率<10ml/min)才呈现少尿,因此,如果肾衰竭早期即出现少尿多提示为ARF。③是否出现贫血?CRF几乎均有贫血。肾小球性及肾血管性ARF多出现贫血,肾小管性及肾间质性ARF则多无贫血或仅轻度贫血,因此不伴贫血的肾衰竭,多提示

5、肾小管性或肾间质性ARF。虽有很大限局性,但仍有参考价值,不应忽略。2.影像学检查双肾体积增大者多为ARF:肾脏常明显充血、水肿,故双肾体积常增大;(肾淀粉样变病或糖尿病肾病所致CRF早期,有时双肾体积亦大,应予鉴别)CRF时双肾体积常缩小:肾小球硬化、小管萎缩及间质纤维化。注意有时ARF及CRF早期,病人肾脏体积并无增大或缩小,此时影像学检查对急、慢性肾衰竭鉴别则无帮助,而必须依赖其它检查。3.实验室检查:指甲-头发肌酐检查:ARF:指甲(头发)肌酐正常而SCr明显增高者,CRF:指甲(头发)肌酐及SCr均增高者。具体鉴别诊断时,仍必须考虑各种检

6、查结果,然后进行综合分析,不可偏颇。在上述检查仍不能准确鉴别急、慢性肾衰竭时,则必须进行肾活检病理检查。病历分析1.ARF时血清肌酐(SCr)值应每日上升44~88μmol/L(0.5~1.0mg/dl)。8月初体检时肌酐160umol/L。2007年9月11日,患者因双肾结石伴感染,头孢哌酮钠舒巴坦钠抗炎治疗,呋噻米利尿,阿托品缓解平滑肌痉挛,曲马多止痛治疗,用药3小时后出现恶心呕吐。9月12日查肾功示:Cr:757umol/L2.临床资料①有否夜尿多病史?无②是否早期出现少尿?有③是否出现贫血?11.61g/dl肾小管性及肾间质性ARF则多无贫

7、血或仅轻度贫血3.影像学检查双肾体积增大者多为ARF:肾脏常明显充血、水肿,故双肾体积常增大右肾体积增大者12*6.1*6.0(9.6*4.8*4.5)左肾体积缩小(8.3*3.9*3.7)结论:慢+急(二)是哪种急性肾衰竭?ARF确诊后,即应鉴别它是哪种ARF,是肾前性、肾后性或肾性?这三种ARF的治疗及预后十分不同,故鉴别非常重要1.是否肾前性ARF?肾前性ARF是各种病因导致肾脏血流灌注不足而起引起的功能性肾衰竭。肾前性ARF有如下临床特点:①具有导致肾脏缺血的明确病因(如脱水、失血、休克、严重心力衰竭、严重肝功能衰竭或严重肾病综合征等);②

8、病人尿量减少(不一定达到少尿),尿钠排泄减少(<20mmol/L),尿比重增高(>1.020),尿渗透压增高(>500mO

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