新病历书写规范

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1、新病历书写规范特点1.符合现形法律规范的要求。2.符合当前质量管理的要求。3.符合客观减少工作量要求。各种记录书写、修改的基本要求时间要求：一般到时，急诊到分。抢救结束后6小时内；首次病程录8小时；入院录、手术记录、院感调查表24小时；主治查房记录48小时；修改、麻醉随访记录72小时，病情阶段小结1个月等等。格式要求：首次病程录、术前小结、病例讨论记录、出院记录等等。书写修改要求（1）自我修改用蓝墨水笔加双横线；（2）上级医师修改用红墨水笔加双横线；并在签名的右下角注明修改时间。（3）非执业医师书写的各项记录，应当经过执业医师修改并签名（4）上级医师

2、有权力和义务修改下级执业医师书写的各种记录。（5）原则上谁决定谁修改。医嘱记录基本要求（一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。时间具体到分钟.一般情况，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当及时据实补记医嘱。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红墨水笔在医嘱内容第二字后重叠书写“取消”字样，并在停止栏内注明取消日期、时间并签名。每项医嘱应顶格书写；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和用法，则与末尾排齐写于第二行。若数条医嘱时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名。长

3、期医嘱单第页姓名科别病区床号住院号起始医嘱内容医师签名执行时间执行人签名核对人签名停止日期时间日期时间医师签名医嘱记录基本要求（二）长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。临时医嘱：临时医嘱有效时间24小时以内。指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。长期备用医嘱（prn医嘱），有效时间在24小时以上，经治医师注明停止时间后方失效。执行前应查看上一次医嘱执行时间，每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。临时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。医嘱

4、记录基本要求（三）转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱。转科、手术、分娩以后医嘱应紧接红横线下书写，不另起一页；重整医嘱时，应保留最后空行用蓝黑墨水笔书写“重整医嘱”并在日期、时间栏内写明当天日期、时间。长期医嘱单超过两张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱起始日期和时间，由整理医师审核签名。首次病程记录1.首次病程录由经治医师或值班医师(执业医师)书写。2.书写首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。3.首次病程录需另

5、页书写，书写时首先注明书写日期和时间，同行适中位置标明“首次病程录”。4.首次病程录的内容包括摘要记录病例特点、诊断依据及诊断、主要鉴别诊断、诊疗计划及措施等。上级医师查房记录1.患者入院48小时内要有主治以上医师查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断及依据、鉴别诊断和诊疗计划等。2.对疑难、危重抢救病例，科主任或具有副主任及以上医师应加强查房。3.书写上级医师查房记录时，应在记录日期和时间后用红墨水笔或印章注明哪一级医师查房。4.上级医师的查房记录必须由查房医师本人审阅签名日常病程记录1.日常病程记录是指对患者住院

6、期间诊疗过程的经常性、连续性记录。2.由经治医师书写，也可以由非执业医师书写，但必须有上级医生及时作必要的修改、补充并签名。3.书写日常病程记录时，首先标明记录日期和时间，另起一行记录具体内容。4.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病或恢复期患者，至少5天记录一次病程记录。抢救记录1.抢救记录不另列专页，紧接病程记录书写。2.抢救记录的内容应包括病情变化情况、抢救时间及措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。3.因抢救危重患者未能及时书写的各种记录，应在抢救结束后6

7、小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间，书写应具体到分钟。4.抢救无效患者死亡的，其最后一次抢救记录用红墨水笔书写。5.抢救记录由经治医师书写，上级医师可以根据情况补充、修改、审签。特殊诊疗记录1.特殊诊疗记录是指经治医师书写的反映特殊诊疗（如胸穿、骨穿等）时患者情况、诊疗经过及处理情况的特殊记录，应当在诊疗结束后及时完成。2.特殊诊疗记录书写时不需另列专页，首先注明书写记录日期和时间，同行适中位置用红墨水笔标明特殊诊疗项目名称。3.特殊诊疗记录由实施医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但第一助手书写的记录应由实施医师审签。4.特殊诊疗记录内

8、容包括患者一般情况、诊疗目的、诊疗经过及措施，应特别注意观察处理的事项等会诊申请及会诊记录1.会诊申请由经治