护理文件书写规范（新修订）ptt2011411ppt课件

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1、手术科室护理文件书写规范武汉市汉阳医院骨外科怀琴2011-4-14护理文件填写说明一、体温单二、医嘱单三、住院患者首次护理评估单四、手术科室护理记录单五、手术清点记录六、专项表格记录，如：引流管（导管）观察记录、出入液量观察记录、压疮观察记录、疼痛观察记录等。书写基本要求1、使用蓝黑笔书写。2、使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状体征、疾病名称可以使用外文。3、书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。4、按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名。书写基本要求5、因抢救危急患者未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并

2、加以注明。书写修改的说明1、病历的真假常常是法庭辩论的焦点，而真假的辩证最直观的方法和依据也就是病历上字迹的清晰和正确如否。2、所以在书写过程中，出现错字.别字，应当在字上划双线，在上方书写正确的字。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚可辨。护理文件书写说明体温单1、是不能有任何涂改的护理文件。2、文字书写部分要求用蓝黑笔书写。填写日期时，每页第1日应填写年月日，其余6天不写年月，只填日，在6天中如遇新的月份或新年度开始，则应填写月日或年月日。3、住院

3、天数以阿拉伯数字1、2、3…表示，自住院日起连续写至出院日止。体温单40-42℃之间特殊情况的填写：（2）转科病人由接收科室填写，时间具体到分钟。（3）新入院入院时间原则上填写在比较靠近的时间栏内，如3PM就书写在2PM栏内。（4）出院时间原则上以病人离院为准，但现在病人离院时间与医嘱不一致，目前填写出院时间以各医院自行要求为准。体温单7、呼吸填写：在相应的栏目内上下交错记录每日呼吸次数。无自主呼吸有机械通气时，体温单上填写辅助呼吸次数。8、大便记录应每24小时记录一次前一日的大便次数，未解大便记录符号为“0”，大便失禁为“※”，灌肠为“E”，灌肠后无大便0/E，灌肠后大

4、便1次为1/E，11/E为自行排便1次灌肠后又排便1次。各种手术前的常规灌肠和使用开塞露塞肛不用“E”表示，只在护理记录中记录，体温单上记录实际的大便次数。体温单9、小便：每日不需要记录尿量。医嘱需记录时，由夜班护士7Am总结后记录于前一日的相应栏内。10、体重：入院时病情允许测量患者体重填写在相应栏内。不能测量体重的不需要在体温单上记录。11、血压：患者入院时测量的血压记录在相应栏内。要求与医生同一时间记录的数值一致。医嘱要求每日监测血压两次的记录在相应栏内，上下交错填写，其他要求按规定记录。体温单绘制1、体温曲线用蓝色笔绘制，成人统一腋温“×”，相邻2次体温用蓝线相连

5、。因某种原因未查体温而出现体温符号中断时相邻2点之间可不连线，与下次体温相连，不在体温单上做任何描述。2、体温不升，出现体温符号中断，不在体温单上描述，且同时不和应记录在护理记录单上。3、物理降温半小时后复测的体温，绘制在物理降温前温度的同一纵格内，用“○”表示，以“┄”和物理降温前的温度相连。体温单绘制4、药物降温不划曲线。既有物理降温又有药物降温，半小时后复测的体温仍应划曲线。5、降温后体温下降则向下划线，体温上升则向上划线。6、T＞38.7℃，每4小时测量并绘制体温。除去当次体温连续绘制3天，体温正常后按要求测量。7、脉搏曲线绘制用“●”，相邻的脉搏以红线相连。体温

6、单绘制8、患者因某种原因未测量脉搏而出现脉搏中断时，相邻2点之间不连线，与下次脉搏相连。9、体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在其外划一圆圈。10、脉搏短绌的曲线绘制按各医院要求。11.体重：步行入院的患者，护士应当测量患者体重并记录在体温单的相应栏内。12.血压：新病人时应当测量患者血压并记录在相应栏内。医嘱单1、签名字迹清楚。2、医生取消医嘱，已经签名的医嘱，需要护士用红笔书写覆盖原签名，未签名的医嘱，不需要再用红笔签名。3、药物过敏试验结果：阳性用红笔书写如：（+）9:10Amxxx住院病人首次护理评估单1、每位住院患者都应该建立护理评估单

7、。2、患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应在4小时内完成。3、科别的填写要求按医院统一的科名书写，不应简写（如外一，外二）。4、年龄为实足年龄。5、门急诊诊断填写住院证上医师的诊断。6.基本情况评估应与医生相符。住院病人首次护理评估单6、疼痛评估：持续时间是指疼痛每次发作的持续时间。评估有疼痛应填写疼痛程度。无疼痛则两项都不用填。7、产科的特殊专科情况可在“其他”栏内填写；无名氏等不能由自己提供病史的在“其他”栏内注明陈述人以及和患者的关系。8、没有的内容可以不打勾，也不写“无”。手术科室护理记录单填写