罗有田病例讨论

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1、进展型脑梗塞病例讨论脑七科病史罗有田，（住院号：102976）男，64岁，“突发左侧肢体无力伴口角流涎5小时。”为主诉。以“急性脑梗塞”收住入院。病例特点：1、老年男性，静态卒中样起病。2、既往体健，入院测血压为150/90mmHg。3、本次发病的主要表现：5小时前患者无明显诱因突然出现左侧肢体无力，左上肢尚可抬举但持物不能，左下肢行走不稳，伴有口角流涎，无头晕，无恶心、呕吐，无头痛，无耳鸣、耳聋、听力下降，无肢体抽搐，无发热、寒战，无意识障碍及大小便失禁。经休息后症状未见明显缓解。未特殊治疗。今为求诊治，急来

2、我院行头颅CT示:右侧额叶陈旧性脑梗塞，左侧丘脑、右侧顶叶片状略低密度影。门诊以“急性脑梗塞”收住入院。发病以来，神志清，精神差，饮食可，睡眠差，大小便基本正常，体重较前无明显变化。体格检查入院查体：BP150/90mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音3次/分。神志清，言语含糊，自知力、反应力正常，示齿口角向右偏斜，伸舌左偏，鼻唇沟左侧变浅，双眼向右侧凝视，饮水偶有呛咳，吞咽无困难，感觉系统检查无异常，左侧共济运动失调，四肢肌

3、张力正常，右侧肢体肌力V级，左侧肢体肌力III级。病理征未引出，颈软，克氏征阴性。辅助检查头颅CT示:右侧额叶陈旧性脑梗塞，左侧丘脑、右侧顶叶片状略低密度影；心电图示：窦性心律正常范围心电图；胸透未见异常；颅脑MRA示：脑动脉硬化，右侧颈内动脉颅内段节段变细、狭窄，右侧大脑前、中动脉异常，考虑狭窄，建议进一步检查；颈部血管彩超示：双侧颈动脉内膜增厚并斑块形成，右侧颈内动脉异常频谱-考虑远段重度病变（重度狭窄至闭塞），右侧椎动脉流速缓慢，左侧椎动脉走形变异，右侧锁骨下动脉斑块形成。初步诊断1.急性脑梗塞；2.高血

4、压病1级极高危组？；3.高甘油三酯血症；4.多发性脑动脉硬化并狭窄。鉴别诊断1)脑出血：病人多动态起病，病情进展快，十分钟至数小时症状达到高峰，多伴头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，脑膜刺激征阳性，头颅CT可见高密度影，由此可以相鉴别。2)脑栓塞：起病急骤，局灶性体征在数秒至数分钟达到高峰，常有栓子老远的基础疾病如心源性（房颤、风心病、冠心病、心肌梗死、亚急性心内膜炎等）、非心源性（颅内外动脉粥样硬化斑块脱落、空气、脂肪滴等）。大脑中动脉栓塞引起大面积梗死最常见。3)颅内占位病变：颅内肿瘤、硬模下血肿和脑脓肿可呈卒

5、中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆，须提高警惕，CT或MRI检查有助确诊。入院治疗第1天完善血尿常规、生化等实验室相关检查抗凝：低分子肝素钙抗血小板聚集：硫酸氢氯吡咯雷、奥扎格雷钠活血化瘀、改善循环：舒血宁、复方血栓通；第2天查房患者神志清，精神差，饮食可，睡眠差，大小便正常。诉左侧肢体无力较前加重。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音3次/分。神志清，言语含糊，自知力、反应力正常，示齿口角向右偏

6、斜，伸舌左偏，鼻唇沟左侧变浅，双眼向右侧凝视，饮水偶有呛咳，吞咽无困难，感觉系统检查无异常，左侧共济运动失调，四肢肌张力正常，右侧肢体肌力V级，左上肢肌力I级，左下肢肌力II级。左侧巴氏征阳性，颈软，克氏征阴性。入院治疗第2天抗凝：低分子肝素钙抗血小板聚集：硫酸氢氯吡咯雷、奥扎格雷钠活血化瘀、改善循环：舒血宁、复方血栓通；脱水剂：甘露醇125mlq8第3、4天查房患者神志清，精神差，饮食可，睡眠差，大小便正常。诉左侧肢体无力较前无明显变化。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻

7、及病理性杂音，腹平软，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音3次/分。语含糊，自知力、反应力正常，示齿口角向右偏斜，伸舌左偏，鼻唇沟左侧变浅，双眼向右侧凝视，饮水偶有呛咳，吞咽无困难，感觉系统检查无异常，左侧共济运动失调，四肢肌张力正常，右侧肢体肌力V级，左上肢肌力I级，左下肢肌力II级。左侧巴氏征阳性，颈软，克氏征阴性。入院治疗第4天抗凝：低分子肝素钙抗血小板聚集：硫酸氢氯吡咯雷、奥扎格雷钠活血化瘀、改善循环：舒血宁、复方血栓通；脱水剂：甘露醇125mlq8七叶皂苷钠减轻水肿鼻导管吸氧入院第6天患者神志清，精神较前好转，饮

8、食可，睡眠差，大小便正常。诉左侧肢体无力较前无明显变化。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音3次/分。言语含糊，自知力、反应力正常，示齿口角向右偏斜，伸舌左偏，鼻唇沟左侧变浅，双眼向右侧凝视，饮水偶有呛咳，吞咽无困难，感觉系统检查无异常，左侧共济运动失调，四肢肌张力正常，右侧肢体肌力V级，左上肢肌力I级，