产后出血性休克

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1、产后出血性休克孕产妇死亡：产后出血心脏病高血压感染肝病羊水栓塞孕产妇死亡率：解放前>1500/10万1995年61.9/10万城市39.2/10万农村76.0/10万前言定义：产后2h内出血≥400ml，或产后24h内出血≥500ml（定义需重新修改：自然产出血超过500ml，剖宫产出血超过1000ml）现主张——产后红细胞压积减少10%以上，或出血后需要输血治疗者（客观、准确、方便）发生率：1.6~6.4%分类：产后出血产后晚期出血（24h~6W）概念子宫收缩乏力：全身（紧张、滞产、镇静药、虚弱）局部（子宫大、经产、肌瘤、疤痕、前置胎盘）第三产程处理

2、不当胎盘：残留滞留粘连植入软产道损伤：外阴、阴道、宫颈、子宫凝血功能障碍：胎盘早剥、羊水栓塞、宫内感染、再障、血小板减少子宫内翻：不完全、完全、脱垂晚期产后出血：复旧不全、残留、剖宫产切口愈合不良原因产后出血诊断并不困难准确估计出血量却成问题产后出血的关键是找对病因错误低估将丧失抢救良机诊断休克定义：由于各种原因，发生急性循环障碍，使组织血液灌注不足，细胞缺氧，代谢紊乱，器官功能衰竭的全身性病理过程。休克分类：心源性、低血容量、感染性、神经性、过敏性产后出血性休克：——低血容量休克是短时间内丢失大量血液、引起循环血量锐减所致的休克特点：静脉压低、外周阴

3、力增加，心动过速血压下降、心率下降、无尿、意识丧失、酸中毒死亡休克血容量增加：开始：孕6W迅速：20-32W高峰：32-34W平稳到分娩（可达40-45%）不同合并症有很大差异适应孕期子宫增大，血管扩张产后出血起保护血浆增加>红细胞（1500ml）1000ml500ml妊娠期心血管、血液系统变化妊娠期HbHCT改变Hb≥110g/LHCT为31-34%红细胞数3.6×1012/L供纠正休克时参考妊娠期Bp改变体位影响：坐位最高仰卧最低侧卧较低孕周：<24W收缩压下降5-10mmHg舒张压下降10-15mmHg≥24W收、舒压都有上升妊娠期血流动力学改变

4、：晚期：P、心输出量、心搏量升高全身和肺血管阻力明显下降血清胶体、渗透压下降中心静脉压无明显改变心血管反应：血量迅速下降→压力感受器刺激→交感N兴奋→心率上升、心肌收缩上升、小A及V收缩→血量上升微循环内血量下降→毛细血管壁压力下降→组织间液流向毛细血管→血量上升部分短路的小A.v闭合，微循环闭合→细胞无氧代谢→乳酸上升→酸中毒产后失血性休克病理生理改变血液及体液分布：正常非孕妇女（70kg）：总血容量5L组织间液约11L细胞内液约26L总血容量（5L）：红细胞2L，血浆3L65-75%在静脉系统10-20%在动脉系统其它在毛细血管及周围血容量丢失<1

5、5%时：细胞间液→血管细胞内液→细胞间液24h达平衡血容量丢失过多时：血量若不能补充→血管内皮缺氧→通透性上升→液体、蛋白由血管内渗到组织间隙→细胞内→细胞水肿→休克加重内分泌反应：肾上腺皮质：醛固酮上升→保Na排K（升压）肾上腺髓质：儿荼酚胺上升→胰岛素分泌下降（升血糖）垂体后叶：加压抗利尿激素上升（升压、保水）肾脏反应：低血容量休克→肾血管收缩→肾小球滤过率减少→尿量减少、浓缩、无尿肺反应：低血容量休克→肺供血不足→肺水肿→肺内气体交换减少→成人呼吸窘迫综合征胃肠道：低血容量休克→缺血缺氧→应激性溃疡、出血心肌缺血：低血容量休克→心前区痛、心率由快

6、变慢→心肌缺血缺氧受损→严重时停跳脑缺血缺氧：低血容量休克→脑水肿→昏迷、意识丧失抽搐→抢救成功→出现席汉氏综合征休克发展过程分四期——休克前期：血容量相对不足，血压稍降or微升休克代偿期：血容量不足→血压下降→醛固酮、加压素等上升→微A.V收缩→血压回升正常组织间液→血循环→血容量上升休克失代偿期：休克继续发展→全身毛细血管痉挛→心、脏、肾等器官灌注不良（可逆性休克）无及时治疗休克不可逆期：死亡产后出血性休克与临床表现可逆性休克分四级——I级：出血占血容量15%≈70kg体重产妇失血900-1000ml、心率中等增快。II级：出血占血容量20-35%

7、≈70kg体重产妇失血1200~1500ml、心率、呼吸加快、坐起时晕厥、血压下降III级：出血占血容量30-15%≈70kg体重产妇失血1800~2000ml休克表现——面色苍白、怕冷、烦燥、严重低血压、少尿、代酸、呼喊IV级：出血占血容量40-45%≈70kg体重产妇失血2500ml以上严重低血压外、脉搏难扪及、酸中毒等常用方法——称重法：产前将产包、手术包、辅料包等称量产后将产包、手术包、辅料包等称量1.05g=1ml血液容积法：将收集的血用量杯检测面积法：10×10cm=10ml15×15cm=15ml血污染羊水中的估计（剖）：负压瓶中放肝素1

8、2500u测定HCT混合量×羊水中HCT羊水中血量=产前血HCT休克指数：1、准确检测出血量休