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1、王自立医案5则【关键词】名医经验；王自立；咳喘；水肿；胸痹；不寐；心悸 王自立主任医师是甘肃省名中医、全国老中医药专家学术经验继承工作优秀指导老师、中国中医科学院临床医学(中医师承)专业博士生导师,业医50余载,取各家之长,广收博采,辨证中重视由因寻证与审证求因,施治中贯穿标本缓急与治病求本。笔者曾有幸跟师进修学习1年,获益匪浅,现整理王老临床辨证施治医案数则如下。 1咳喘 案例1：患者,男,69岁,1980年11月22日初诊。咳喘10余年,逢冬即发,近2周来受凉后咳嗽,气喘加重,咽中痰鸣,咯痰不利,痰色由白转黄,胸胁胀满,咳时引痛,
2、舌淡,苔黄,脉细滑数。曾用抗生素输液不效。胸片示：两肺纹理增粗,透亮度增加。诊断为慢性支气管炎合并肺气肿。王老辨证为宿痰之体复感风寒,化热郁肺。治宜清热化痰、宣肺利气。方以加减桑白皮汤：桑白皮10g,黄苓10g,川贝母10g,知母10g,瓜蒌10g,桔梗10g,前胡10g,金银花15g,甘草6g。每日1剂,水煎服。4剂后,舌苔退大半,咯痰爽,色微黄,胸胁胀闷减轻,口干咽燥。原方加沙参10g、麦冬10g。继服6剂,诸症渐缓,但见语言声低,疲倦无力,食少纳差,喘息时断时续,咳嗽伴小便自遗,舌淡,苔薄,脉细弱,此乃肺气虚弱,肾气不固,投六君子汤合参蛤
3、散1个月以收功。 按：肺为气之主,肾为气之根,肺主呼气,肾主纳气,肺肾健则气盛,肺肾衰则气衰。本案患者年迈,阴气内亏,肺肾俱虚,固本之法,无疑金水两治,然风热外袭,搏于皮毛,荣卫受邪,故发卫分之证；邪郁化热,肺受熏灼,清肃之令不行,水津四布失度,气液煎耗,痰热壅肺,此标急于本也。急则治其标,安有不清其热、不化其痰而坐视肺受邪侵之理乎。 2水肿 案例2：患者,男,40岁,1981年3月6日初诊。面目及下肢浮肿5年余,反复发作,多次尿检示尿蛋白(++～+++),近1个月来浮肿加重,食后胃脘胀满,不思饮食,身重困倦,胸闷纳呆,时有恶心欲
4、呕之感,舌苔厚腻,脉弦滑。王老辨证为水湿浸渍为本、饮食停滞为标,投保和汤以消食导滞。拟方：山楂10g,神曲10g,麦芽10g,茯苓15g,法半夏10g,陈皮10g,连翘10g,莱菔子15g。每日1剂,水煎服。5剂后,患者胃脘胀满、泛恶减轻,饮食渐进,全身浮肿同前,伴身重,神倦。此为水湿内聚,治以健脾化湿、通阳利水。改方以五苓散合五皮饮：茯苓15g,白术30g,猪苓10g,桂枝10g,泽泻10g,大腹皮10g,桑白皮10g,陈皮10g,生姜20g,山楂10g,神曲10g,麦芽10g。连服半个月,肿势渐消,纳食尚可,尿蛋白由“+++”降至“+”,唯
5、觉腰酸,易感冒。以济生肾气丸合水陆二仙丹调治1个月,复查尿蛋白转阴,遂告临床痊愈。 按：肿为水溢,胀为气凝。肾主藏水,肺行诸气,脾肾两亏,水不运行,溢于肌肤则肿,留于脏腑则胀。现病家饮食停滞,壅塞胃腑为急,遵“急则治标”之旨,投保和汤治之。水非气不行,非土莫制,证属脾土先亏,不能制水,肺失所生,不能行水,水气相搏,不归正化；然脾虚必由命火不足,是以古法补脾先以补肾,以火能生土,土能生金；脾为运化之源,肺司百脉之气,水气两治,肿胀可消。 3胸痹 案例3：患者,男,48岁,1980年10月25日初诊。因患者过劳,左侧胸部剧烈疼痛5h,
6、伴肩背痛及左侧小指疼痛,气短,喘促,面色青紫,四肢不温,舌质黯淡,脉沉涩。心电图示：下壁心肌梗死。王老辨证为心脉瘀阻、阴寒凝滞,治当活血化瘀、辛温通阳。急投冠心苏合丸含服,并用丹参饮合瓜蒌薤白桂枝汤加味：丹参15g,檀香10g,砂仁6g,瓜蒌15g,薤白10g,枳实10g,桂枝10g,制附子15g,红参10g。每日1剂,水煎服。上方服3剂后,疼痛减轻,胸部仍闷胀,活动后气短,出汗多,舌质转淡,脉沉弦无力。药已中病,复用前方减制附子量至10g,去枳实、桂枝,加黄芪15g。继服15剂后,疼痛消失,但感倦怠乏力,饮食欠佳,心前区不适,舌淡、有齿痕,脉
7、沉细,乃心脾两虚之证,以归脾汤半个月收功。 按：阳微阴盛,痹结在胸。胸中者,清阳之地,心肺居之,心主血,肺主气,血为荣,气为卫,荣卫相随,经络通行；卫为阳,荣为阴,卫主温煦,荣主润濡,故上焦开发则营卫通行,清阳充盛则膻中以明。夫阳一虚,营卫不行,胸阳失宣,阴即乘之,气机郁滞,血行不畅；乱于胸中则痹,逆于脘腹则胀,遂令痛胀并作。 胸为气海,巨阳所寄。今浊阴上泛,窒塞有加,致清廓之区为云雾之乡,故急则治其标,先解其围,投冠心苏合、丹参饮等,用辛以开胸痹,用温以行阳气,阳得化,气得运,血得行,瘀得散。又心主血而藏神,脾生血而藏意,君主赖仓
8、廪资养,脾阳靠神明主宰,治标之法,已达病所,其痹虽解,然虚象外露,究其化源不足,心无所养,是以心脾两虚之证作矣；心气不足则惊悸、怔忡,脾气虚弱则倦怠乏
