肾性贫血的规范化治疗课件

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1、肾性贫血的规范化治疗北京大学第一医院肾内科王梅贫血是慢性肾衰竭的重要并发症各种慢性肾脏疾病的晚期都会出现肾功能损害,贫血的发生及严重程度与肾小球滤过率（GFR）水平相关,大约在GFR小于60mL/min/1.73m2时贫血的发生率升高贫血的严重性与肾衰的程度和持续时间有关图1.不同GFR水平下的贫血发生率，来自加拿大多中心纵列研究的446名患者的资料。所有的病人均于1994年到1997年由肾脏病专家诊治，并均未接受EPO治疗，也未行动静脉造瘘术贫血是慢性肾衰竭的重要并发症贫血影响组织氧的供应及利用和心输出量的增

2、加，常表现疲倦、呼吸困难，导致心脏扩大、心室肥厚、心绞痛、心力衰竭、脑供血不全、认知功能下降、免疫功能损伤等一系列病生理现象影响病人的预后及生存质量内容肾性贫血的原因何时开始贫血的检查及检查指南贫血的评价指标rHu-EPO的临床应用铁剂治疗慢性肾衰竭病人贫血的原因红细胞生成减少促红细胞生成素（EPO）产生减少铁缺乏红细胞生成抑制因子其它造血原料的缺乏甲状旁腺功能亢进铝中毒红细胞破坏增加出血慢性肾脏病病人何时开始贫血的检查?存在慢性肾功能不全（Scr2mg/dl)出现下述情况之一：绝经期前女性及青春期前病人血红

3、蛋白<11g/dl(Hct<33%)绝经期后女性及成年男性病人血红蛋白<12g/dl(Hct<37%)评价贫血的指标血红蛋白（Hgb）红细胞压积（Hct）血样在室温下贮存时Hgb的稳定性较Hct好Hgb检测数值所受因素（如高血糖）较Hct少Hgb检测的变异系数较Hct小评价贫血的指标红细胞参数网织红细胞计数铁的参数血清铁总铁结合力转铁蛋白饱和度血清铁蛋白大便潜血否Scr2mg/dl?随访是Hgb12.0g/dl（男性及绝经后女性）Hgb11.0g/dl（青春前期或绝经前女性）是化验RBC参数、铁参数、网织

4、RBC、便潜血正常？否铁缺乏？否血液学检查是是EPO治疗　铁剂治疗　　　　　贫血纠正，定期随访贫血未纠正rHu-EPO的临床应用1984年基因重组的人EPO问世，首先的临床研究是在英国和美国进行的，1986年底报告了rHu-EPO成功逆转肾性贫血的作用，越来越多的国家和病人开始应用rHu-EPO治疗它是首次基因重组药物的临床应用，是肾脏病领域进展的一个里程碑，极大改善了慢性肾脏病及透析病人的预后应用rHu-EPO治疗后生理方面和生活质量的调查随着Hgb的增加氧的利用度肌肉的力量和功能认知和大脑电生理功能

5、心功能好转性功能改善生活质量提高使用促红细胞生成素治疗时Hgb及Hct的目标值Hgb11-12g/dl，Hct33-36%（证据）研究表明：与低于该目标值相比，其有助于左心室肥厚的改善，心绞痛发作减少，运动能力提高，住院率降低，生活质量改善Hgb及Hct多少为最好尚有不同意见rHu-EPO的应用策略静脉（iv）：半衰期8小时皮下（sc）：半衰期18小时Sc比iv剂量减少15-50%，但达到同样治疗效果非透析病人及腹膜透析病人应采取皮下注射方式血透病人首选皮下注射方式如选择皮下注射方式，每次注射的部位应不同EPO

6、应用的选择使用含苯甲基乙醇的多剂量型制品尽可能使用最小号针头注射（如29号）分多次注射每周使用小剂量的病人可给予单剂量治疗在上臂、臀部、腹壁更换不同注射部位如何从静脉用EPO转变为皮下注射对于Hgb/Hct未达标的血透病人，从静脉推注转为皮下注射方式时，保持原每周总量不变，分2-3次使用对于Hgb/Hct已达标的血透病人，使用原每周总量的三分之二如何从皮下用EPO转变为静脉注射不能耐受皮下注射EPO治疗者，可以换成静脉用药静脉推注EPO的用量应比皮下注射的用量多50%，或给予120-180u/kg/w，分3次给

7、药如何调整rHu-EPO剂量Hct在治疗2-4周后比初始值增长不足2%，应将EPO剂量增加原量的50%如果Hgb/Hct在治疗后每个月增加>3g/dl(或Hct增加>8%)，或Hgb/Hct超过目标值，则EPO剂量应减少25%EPO剂量的增加或减少可以通过改变每次的给药剂量或给药频率来实现rHu-EPO治疗可能的副作用及其评价高血压癫痫透析通路血栓肝素的用量高钾血症高血压（15-20%）如果血压的升高发生在应用EPO治疗后,Hgb/Hct增长很快，减少EPO用量后，可控制增高的血压，说明血压升高与促红素相关非肾

8、性贫血病人应用EPO未发生血压升高高血压原因Hct上升、血粘滞性增高及组织氧化增强使血管阻力增加促进血管内皮细胞的增殖及内皮素-1的产生其它措施调整干体重调整降压药物出现高血压脑病应停止应用EPO癫痫（3%）研究仅显示接受EPO治疗后增加了癫痫的发生率，但未能说明应用EPO前是否就有癫痫有癫痫病史的不是使用EPO的禁忌症透析通路血栓多数研究为历史对照或自身对照没有足够的证据表明使用EP